08. Mai 2020

Fieber, Husten & Atemnot: Verhängnisvoller Tierkontakt?

Ein 24-Jähriger kommt mit Fieber und zunehmendem Atemversagen in die Klinik. Im Labor fällt eine Leukozytose und Thrombozytopenie auf. Wenige Tage zuvor war er noch ohne Beschwerden in der freien Natur campen gewesen.

Lesedauer: 3 Minuten

Dieser Beitrag basiert auf einer Kasuistik im New England Journal of Medicine.1 Redaktion: Christoph Renninger

Mehrere Krankenhausaufenthalte innerhalb weniger Tage

Noch vor 5 Tagen ist der junge Mann, der an der Ostküste der USA lebt, wohlauf gewesen, doch dann treten Müdigkeit, Unwohlsein, Fieber, Schüttelfrost und ein Husten mit terracottafarbenen Sputum auf. 2 Tage später sucht die Notaufnahme einer Klinik auf, da zudem Übelkeit, Erbrechen, Appetitverlust und Durchfall auftreten. Der Röntgenthorax ist unauffällig und der Patient wird nach intravenöser Flüssigkeitsgabe nach Hause entlassen.

Am nächsten Tag wird die Symptomatik schwerwiegender, der Mann ist aufgrund dauerhafter Übelkeit und Erbrechens nicht in der Lage Essen oder Flüssigkeit bei sich zu behalten. Auch treten Rücken-, Hals- und Kopfschmerzen und eine Lichtempfindlichkeit als neue Symptome auf. Zudem berichtet er über Schmerzen in der Brust und eine Dyspnoe, welche sich zunehmend verstärkt, bis er kaum noch wenige Treppenstufen steigen kann. Erneut sucht er die Klinik auf. 

Bei der Untersuchung des 24-Jährigen erheben die Ärzte folgende Vitalwerte:

  • Körpertemperatur: 36,5°C
  • Blutdruck: 105/66 mmHg
  • Puls: 73/Minute
  • Atemfrequenz: 35/Minute
  • Sauerstoffsättigung: 88% (unter Sauerstoffgabe über eine Nasenkanüle, 2 l/min)

Atemgeräusche sind vermindert und vereinzelt tritt ein exspiratorisches Giemen auf. Im Labor sind einige Werte auffällig:

  • Leukozyten: 21.890 /µl (Normbereich: 4.800-10.800/µl)
  • Neutrophile: 9.851/µl (Normbereich: 1.800-7.700/µl)
  • Thrombozyten: 60.000/µl (Normbereich: 150.000-450.000/µl)
  • Kreatinin: 1,37 mg/dl (Normbereich: 0,66-1,25 mg/dl)
  • Laktat: 3,5 mmol/l (Normbereich: 0,7-2,1 mmol/l)

Ein Nasopharyngealabstrich auf Influenza A und B-Viren, sowie das Respiratorische Synzytial-Virus (RSV) sind negativ, ebenso ein Bluttest auf heterophile Antikörper. Im Röntgenthorax fallen nun diffuse, retikulonoduläre Muster in beiden Lungenflügeln auf.

Die Ärzte beginnen eine Therapie mit Vancomycin, Ceftriaxon, Doxycyclin, Methylprednisolon und intravenöser Flüssigkeitsgabe.

Intubation und Hubschraubertransport

Innerhalb der folgenden 3 Stunden sinkt die Sauerstoffsättigung auf 80%, trotz Sauerstoffversorgung über eine Nasenkanüle (6 l/Min). Eine BIPAP-Beatmung wird begonnen. Im CT des Thorax sind in beiden Lungen Milchglasherde und verdickte Interlobulärsepten zu sehen.

Der Patient wird nun intubiert und erhält kontinuierliche Infusionen mit Noradrenalin, Propofol und Hydromorphon. Mit dem Helikopter wird er in ein anderes Krankenhaus gebracht, seit dem Eintreffen in der ersten Klinik sind etwa 17 Stunden vergangen.

Bei der Ankunft sind die Vitalparameter folgende:

  • Körpertemperatur: 36,3°C
  • Blutdruck: 98/57 mmHg
  • Puls: 78/Minute
  • Sauerstoffsättigung: 99% (unter PEEP-Beatmung)

Die Ärzte ordnen weitere Untersuchungen an, darunter eine transthorakale Echokardiographie, die eine Hypokinesie des linken Ventrikels und eine Ejektionsfraktion von 45% (Normbereich 50-75%) offenbart. Außerdem führen die Ärzte eine Lumbalpunktion durch. Der Liquor ist farblos, der Proteinspiegel liegt bei 31 mg/dl (Normbereich 5-55 mg/dl) und der Glucosespiegel bei 93 mg/dl (Normbereich 50-75 mg/dl).

Eine Bronchoskopie zeigt diffuse Erytheme und eine Entzündung der Atemwege, zudem submuköse Petechien und Hämorrhagien, sowie eine leichte Sekretion in der linken Lunge. Die bronchoalveoläre Lavage bringt eine klare, gelbliche Flüssigkeit hervor, welche zur Ansetzung von Kulturen genutzt wird.

Auf der Suche nach dem entscheidenden Hinweis

Die Familie des 24-jährigen Zimmermanns wird zu Hintergründen des Patienten befragt. Der Mann leidet an chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich, nimmt jedoch keine Medikamente ein, Allergien sind auch keine bekannt. Er hat 13 Jahre lang geraucht, aber vor einem Jahr das Rauchen aufgegeben und ist auf E-Zigaretten umgestiegen, die er täglich konsumiert.

9 Tage vor dem ersten Krankenhausbesuch ist der Patient auf einer Campingtour in den Wäldern Neuenglands unterwegs gewesen. Er hat über eine Zecke an seinem Kopf und zahlreiche Moskitostiche berichtet. Der junge Mann ist gerne in der Natur unterwegs, beim Radfahren, Wandern, Schwimmen oder Kanufahren.

Er lebt mit 2 Katzen in einem Wohnwagen, seine Angehörigen erwähnen Schimmelbefall. Bei seiner Arbeit auf einer Baustelle wurde er von einer Maus gebissen, suchte aber keinen Arzt auf.

Welche Diagnose die Ärztestellen und wie Sie therapeutisch vorgehen, lesen Sie im zweiten Teil des Beitrags.

  1. Barros N et al. Case 12-2020: A 24-Year-Old Man with Fever, Cough, and Dyspnea. N Engl J Med 2020; 382: 1544-1553.

Bildquelle: © Getty Images/ozgurdonmaz

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