28. August 2020

Unwillkürliche Grimassen und Armbewegungen

Ein 79-Jähriger kommt mit einer Hyponatriämie in die Klinik. Nach der Behandlung treten eine Woche später unwillkürliche Bewegungen des linken Arms und der linken Gesichtshälfte auf.

Lesedauer: 3 Minuten

Dieser Fallbericht beruht auf einer Publikation im New England Journal of Medicine.1 Redaktion: Christoph Renninger

Neu auftretende Ermüdbarkeit

Der 79-jährige pensionierte Lehrer ist lange Zeit bester Gesundheit und geht jeden Tag knapp 5 Kilometer spazieren. Wenige Wochen vor dem Klinikaufenthalt fühlt er sich zunehmend erschöpft. Neuerdings muss er bei seinen Spaziergängen etwa alle 400 Meter innehalten. Schmerzen in der Brust, Dyspnoe oder Beinschmerzen treten jedoch nicht auf. Außerdem beginnt er tagsüber für kurze Zeit zu schlafen, was für den Mann ungewöhnlich ist.

Aufgrund der Symptome sucht er seinen Hausarzt auf, der eine Hyponatriämie feststellt und ihn in ein Krankenhaus zur weiteren Untersuchung und Behandlung überweist. Dort berichtet der Patient, dass er im vergangenen Jahr 2,2 Kilogramm zugenommen habe. Er isst und trinkt normal, Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall treten nicht auf.

An Vorerkrankungen bestehen eine Hypertonie und Hyperlipidämie, weshalb er Lisinopril, Hydrochlorothiazid (HCT) und Atorvastatin einnimmt. Es bestehen keine Muskelschwäche, Kopfschmerzen, Sehstörungen oder Taubheitsempfinden. Das Tabakrauchen hat er vor 40 Jahren aufgegeben, er trinkt selten Alkohol und konsumiert keine Drogen.

Die Vitalparameter bei der Untersuchung sind:

  • Körpertemperatur: 36,8°C
  • Blutdruck: 156/76 mmHg
  • Puls: 56/Minute
  • Atemfrequenz: 20/Minute
  • Sauerstoffsättigung: 98%
  • Gewicht: 74,8 kg
  • BMI: 24,4

Im Labor wird die Hyponatriämie bestätigt (Blutnatriumwert: 123 mmol/l; Referenzbereich 135-145 mmol/l) und der Pensionär erhält 250 ml isotonische Flüssigkeit (i.v.). 4 Stunden später liegt der Wert bei 127 mmol/l. Die Ärzte empfehlen, das HCT abzusetzen und entlassen den Mann nach Hause, die weitere Kontrolle soll sein Hausarzt übernehmen.

Auf einmal zuckt der Arm

Nach dem Klinikbesuch lässt die Fatigue nach, eine Woche später treten allerdings unwillkürliche Bewegungen des linken Arms und der linken Hand auf. Der Patient beschreibt sie als Spasmen, die zu einer Beugung des Ellenbogens oder des Handgelenks führen. Die Episoden dauern nicht länger als 5 Sekunden an und treten mehrmals täglich auf, insbesondere nach Positionswechseln oder ruckartigen Bewegungen.

Der Mann erwähnt, dass er vor den Bewegungen ein seltsames Gefühl spüre, sie jedoch nicht unterdrücken könne. Seine Ehefrau berichtet zudem, dass während der Zuckungen auch die linke Gesichtshälfte ihres Mannes zu einer Grimasse verziehe. Während der folgenden 2 Wochen nimmt die Frequenz der Spasmen zu und der Patient kommt erneut in die Klinik.

Mehrere Tage in der Klinik

Bei der Eingangsuntersuchung fallen übermäßige Patellarsehnenreflexe auf, ansonsten ist die körperliche Untersuchung unauffällig. Der Natriumspiegel liegt bei 123 mmol/l. Thyrotropin (TSH) und ANP-Spiegel sind normal. Der Patient erhält 1 Liter isotonische Flüssigkeit (i.v.). Eine Computertomographie (CT) des Kopfes zeigt eine leichte, nicht-spezifische verminderte Absorption in periventrikulärer und subkortikaler weißer Substanz.

Der Patient wird stationär aufgenommen. 10 Stunden später liegt der Natriumwert bei 121 mmol/l, die Ärzte raten die Flüssigkeitsaufnahme auf einen Liter Wasser zu beschränken und verordnen Natriumchloridtabletten. Weitere 12 Stunden später liegt der Wert bei 123 mmol/l.

Am 2. und 3. Tag des Klinikaufenthalts werden Desmopressin (i.v.) und hypertone Flüssigkeiten gegeben, der Natriumspiegel steigt so schrittweise auf 132 mmol/l. Ein Schädel-MRT mit und ohne Kontrastmittel bestätigt den Befund des CTs. CT-Aufnahmen von Brust, Abdomen und Becken zeigen kleine Rundherde und Verdichtungen im rechten mittleren Lungenlappen und mehrere degenerative Veränderung der Lendenwirbelsäule und Hüftgelenke.

Am 4. Tag werden die intravenösen Infusionen und Desmopressin gestoppt, stattdessen erhält der Patienten neben den Natriumchloridtabletten Furosemid (oral). In den folgenden 3 Tagen steigt der Natriumspiegel auf 137 mmol/l. Nach 7 Tagen wird der Mann aus dem Krankenhaus entlassen, ohne dass neue Episoden der unwillkürlichen Bewegungen aufgetreten sind.

Zunächst Besserung, dann Verschlimmerung

Bei Kontrolluntersuchungen 2 und 8 Tage nach der Entlassung liegen die Natriumwerte im normalen Bereich. Der Patient kann ohne Einschränkungen Flüssigkeit zu sich nehmen. Sein Hausarzt führt eine unauffällige Untersuchung durch, auch die Spasmen treten nicht mehr auf.

4 Wochen später jedoch muss der ehemalige Lehrer erneut die Klinik aufsuchen, da die Bewegungen des linken Arms und der linken Gesichtshälfte verstärkt auftreten, inzwischen mit einer stündlichen Frequenz. Der Natriumspiegel liegt bei 134 mmol/l. Experten aus der Nephrologie und Neurologie werden hinzugezogen.

Welche Diagnose die Ärzte stellen und wie der Fall ausgeht, erfahren Sie im zweiten Teil.

  1. Cooper CM et al. A 79-Year-Old Man with Hyponatremia and Involuntary Movements of the Arm and Face. N Engl J Med 2020; 382: 1943-1950.

Bildquelle: © Getty Images/Anchiy

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