29. März 2019

Neutropenie nach Jagdausflug: Was ist die Diagnose?

Eine 23-Jährige stellt sich in einem Krankenhaus mit persistierenden Rückenschmerzen und Fieber vor. Nach Auswertung der Laborwerte besteht zunächst der Verdacht auf eine akute Leukämie – doch die Patientin verschweigt eine bedeutende Information.

Lesedauer: 2 Minuten

Dieser Artikel beruht auf einer Kasuistik in der Fachzeitschrift Deutsche Medizinische Wochenschrift, die Laura Cabrera für Sie zusammengefasst hat. 1

Derangierte Laborwerte

Die Ärzte verlegen sie in das Centrum für Integrierte Onkologie der Uniklinik Bonn. Dort berichtet die junge Frau, dass sie wenige Tage zuvor bei ihrem Hobby, dem Jagen, ein Wildschwein erlegt hat. Den Kadaver des Tieres hat sie in der Garage aufgehängt, wobei ihr ein Missgeschick passierte und der Tierköper auf sie stürzte. Seit dem Unfall hat sie starke, anhaltende Rückenschmerzen. Eine Einnahme von Medikamenten verneint sie.

Bei Aufnahme sind die folgenden Labortwerte auffällig (Norm in Klammern):

  • Kreatinin: 1,74 mg/dl (0,5-0,9)
  • Harnstoff: 67,0 mg/dl (16,6-48,5)
  • Gamma-GT: 81 U/l (40)
  • ALT: 108 U/l (35)
  • AST: 141 U/l (35)
  • LDH: 813 U/l (250)
  • Gesamtbilirubin: 1,74 mg/dl (0,9)

  • CRP: 149,8 mg/l (0-3)
  • Procalcitonin: 34,9 μg/l (0,5)
  • Gesamteiweiß: 56,4 g/dl (64-83)

  • Quick: 31% (70-130)
  • INR: 2,1 (0,9-1,1)
  • PTT: 48 s (22-36)

  • Leukozyten: 0,39 G/l (3,9-10,2)
  • Thrombozyten: 62 G/l (150-370)
  • Neutrophile: 11% (42-77)
  • Neutrophile absolut: 0,04 G/l (1,7-7,2)
  • Lymphozyten absolut: 0,27 G/l (1,1- 4,5)

Bei der körperlichen Untersuchung zeigen sich keine Hinweise auf einen lokalisierten Infekt. Die Patientin hatte keine B-Symptomatik, keine Vorerkrankungen und nahm nach eigenen Angaben nur vom Vorbehandler verordnetes Ibuprofen ein.

Unverzüglich erhielt die Patientin Cotrimoxazol, Aciclovir, Meropenem und Caspofungin und i.v. Flüssigkeit. Auch wurde mit der forcierten Diurese begonnen.

Knochenmarkspunktion bei Verdacht auf akute Leukämie

Die erste Knochenmarkszytologie ergab den Verdacht auf eine akute Promyelozyten-Leukämie. Da die Beurteilbarkeit eingeschränkt war, führten die Behandler eine zweite Punktion durch. Die molekulargenetische Untersuchung ergab allerdings: eine akute Promyelozyten-Leukämie ist sehr unwahrscheinlich.

  • Die Knochenmarkszytologie, die vier Tage nach dem Unfall entnommen wurde, ergibt, dass die Granulopoese auf Höhe der Promyelozyten stoppt. Der Anteil an Promyelozyten ist 25% bei einem Blastenanteil von 11%. Die Durchflusszytometrie ergibt eine Progenitorzellpopulation des Immunphänotyps CD45-low/CD10+/HLA-DR+, die 10% aller Events darstellte. Aufgrund eingeschränkter Beurteilbarkeit war eine definitive Diagnose noch nicht möglich.

    Deshalb führen die Behandler am nächsten Tag eine zweite Knochenmarkspunktion durch. Nun liegt der Blastenanteil bei weniger als 5%, der Progenitorzellanteil ist auf 3% gesunken.

    Bei der Promyelozyten-Leukämie liegt meist eine Translokation t(15;17), eine Fusion des PML-Gens mit dem Gen für Retinsäure-Rezeptor α. Die molekulargenetische Untersuchung zeigt jedoch, dass diese bei der Patientin nicht vorliegt, womit eine Promyelozyten-Leukämie als Diagnose unwahrscheinlich ist. Auch sind lichtmikroskopisch keine Auer-Stäbchen zu sehen, die im Falle einer akuten myeloischen Leukämie in den Blasten sichtbar wären.

Zur Fallauflösung

Erfahren Sie auf der nächsten Seite, welche bislang fehlende Angabe der Patientin die Ärzte schließlich zur richtigen Diagnose führt.

  1. Zimmermann M et al.: “Leukämie durch Kollision mit Wildschwein?“ Dtsch med Wochenschr 2019; 144(05): 335-339
  2. Bildquelle: © istock.com/Neil_Burton

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