24. Oktober 2019

Drogenabhängige mit plötzlicher Purpura: Was ist die seltene Ursache?

Eine drogenabhängige Patientin mit aktiver Hepatitis C-Erkrankung leidet seit einer Woche unter Fieber und Atemnot. Doch obwohl die Eingangsdiagnose klar zu sein scheint, entpuppt sich der Fall als herausfordernd, denn die weiteren Symptome haben eine ungewöhnliche Ursache.1

Lesedauer: 2 Minuten

Der folgende Artikel beruht auf dem Fallbericht von Meric Mericliler et al., der im OPEN ACESS- Fachmagazin IDCases veröffentlicht wurde unter der Creative Commons-Lizenz.1 Redaktion: Dr. med. Laura Cabrera.

Atemnot, Fieber und Schwäche

Eine 32 Jahre alte Frau aus dem Bundesstaat Massachusetts (USA) wird in die Klinik eingewiesen. Aktuell leidet sie unter Fieber, Schüttelfrost, Atemnot und einem allgemeinen Schwächegefühl. Die Beschwerden haben eine Woche zuvor plötzlich begonnen.

Sie leidet unter einer Aufmerksamkeits- Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und nimmt Dextroamphetamin. Sie ist abhängig von intravenösen Opiaten, in diesem Fall von Fentanyl. Sie raucht nicht und trinkt keinen Alkohol.

Befunde bei Aufnahme

Ihre Vitalwerte bei Aufnahme sind wie folgt:

  • Temperatur 39,3°C
  • Blutdruck: 102/56 mmHg
  • Puls 136/min
  • Atemfrequenz 38/min
  • SpO2 94% bei Raumtemperatur

Die körperliche Untersuchung ergibt in der Lungenauskultation ein bilaterales Brummen. Die Herzauskultation ist ohne pathologischen Befund. Das EKG zeigt eine Sinustachykardie und im Röntgen-Thorax sind bilaterale Infiltrate in den Unterlappen sowie kleine Pleuraergüsse zu sehen. Die Abbildung zeigt die Laborbefunde bei Aufnahme.

Erste Verdachtsdiagnose: Ambulant erworbene Pneumonie

Wegen des Verdachtes auf eine ambulant erworbene Pneumonie erhält die Patientin Levofloxacin intravenös. Doch bereits einen Tag später verschlechtert sich ihr Zustand eklatant – mit einem septischen Schock und respiratorischer Insuffizienz verlegen die Ärzte sie auf die Intensivstation, wo sie Vasopressoren und mechanische Ventilation benötigt. Ein akutes Nierenversagen bei akuter tubulärer Nekrose macht eine Dialyse notwendig.

Die Blutkulturen werden positiv

In den Blutkulturen, die bei Aufnahme angelegt wurden, sind nun, am zweiten Behandlungstag, gram-positive Kokken zutage getreten, woraufhin umgehend eine Behandlung mit Vancomycin begonnen wurde.
Das transthorakale Echo zeigt eine 2×1,2 cm große Vegetation an der mittel- bis hochgradig insuffizienten Trikuspidalklappe. Im transösophagealen Echo erkennen die Ärzte zudem ein persistierendes Foramen ovale mit Shunt. Schließlich lässt eine thorakale CT-Aufnahme septische Emboli in der Lunge vermuten.

Am dritten Tag der Behandlung schließlich steht auch der Erreger fest: Methicillin-sensitiver Staphylococcus aureus. Darum wurde Vancomycin nun durch Oxacillin 2 g i.v. ersetzt. Die Therapie ist erfolgreich, sodass die Patientin nach zwei Wochen weder Vasopressoren noch Ventilation benötigt. Auch die Nieren erholen sich in dieser Zeit.

Plötzlich tauchen purpurne Papeln auf

Zwölf Tage nach Beginn der Antibiose mit Oxacillin erscheinen dunkel-violette, erhabene Papeln mit einem ungefähren Durchmesser von 0,5-2 cm auf beiden Hand- und Fußrücken. Die Papeln sind nicht schmerzhaft und entwickeln sich innerhalb von einem bis zwei Tagen zu bullösen Läsionen. Schließlich treten die Papeln auch an den Knien und am lateralen Unterschenkel auf. Die Schleimhäute sind nicht betroffen und die Patientin ist ansonsten beschwerdefrei.

Teil 2: Was verursacht die Purpura?

Die Ärzte veranlassen Blutuntersuchungen und entnehmen Biopsien von den betroffenen Hautstellen. Erfahren Sie in Teil 2, welche Diagnose sie stellen und wie es mit der Patientin weitergeht.

  1. Mericliler M et al. Oxacillin-induced leukocytoclastic vasculitis. IDCases. Volume 17, 2019, e0053

Bildquelle: © Getty Images/urbazon

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