18. Februar 2021

Verwahrlost und nicht ansprechbar

Frau (36) mit Zettel um den Hals vor Klinik abgesetzt

Eine nicht ansprechbare Frau, der einzige Hinweis, ein Zettel um den Hals: „Ich habe sie vor einem Hotel aufgelesen. Sie sagte, sie sei krank.“ So reagierten die Ärzte in der Notaufnahme.

Lesedauer: 7,5 Minuten

Hintergrund

Eine 36-jährige Frau war mit einem Zettel vor der Brust am Eingang des Krankenhauses abgesetzt worden. Auf dem Zettel stand: „Ich habe sie vor einem Hotel aufgelesen. Sie sagte, sie sei krank.“ Die Frau war nicht ansprechbar und wurde gleich in die Notaufnahme gebracht.

Die Untersuchung der Organsysteme musste wegen des akuten Krankheitsbildes zurückgestellt werden. Über den Ausweis der Patientin konnte ihre Identität ermittelt werden. Die Patientin hatte in dieser Klinik eine signifikante medizinische Vorgeschichte mit Alkohol- und Drogenmissbrauch. Sie war in der Vergangenheit bereits mehrfach wegen akuter Kokain- und Heroin-Überdosierungen in der Notaufnahme behandelt worden.

Körperliche und apparative Untersuchungen

Bei der körperlichen Untersuchung betrug die rektal gemessene Körpertemperatur der Patientin 34,6°C, die Herzfrequenz 124/min, der Blutdruck 90/62 mmHg, die Atemfrequenz 30/min und die Sauerstoffsättigung am Pulsoxymeter unter Raumluft 92%. Ihr Körpergewicht lag bei 59 kg. Sie wirkte deutlich vorgealtert, war zerzaust und ungepflegt. Auf der Glasgow Coma Scale erreichte sie 8 Punkte.

Die Patientin reagierte nicht auf Naloxon und wurde intubiert. Die Untersuchung der Nase und des Oropharynx offenbarte eine mangelhafte Zahnhygiene mit eingetrocknetem Blut auf den Lippen und Nasenflügeln. Bei der Herzuntersuchung wurde die Tachykardie bestätigt und ein holosystolisches Geräusch mit Punctum maximum am linken unteren Sternumrand gehört.

Abb. 1

Die Lungenauskultation offenbarte beidseits grobblasige Rasselgeräusche. Die Hautuntersuchung ließ Kratzer und Einstichstellen über beiden Jugularvenen, in den Ellenbeugen, an den Beinen und am Fußrücken erkennen, die zu dem Bild bei i.v.-Drogenkonsum passten. An beiden Armen und Beinen zeigte sich eine Livedo reticularis und auf den Handflächen unregelmäßig geformte, erythematöse Makula. Ein Stuhltest auf okkultes Blut war negativ.

Es wurden nun die Standardmaßnahmen bei Sepsis eingeleitet. Damit einher gingen 2 periphervenöse Zugänge, die Volumengabe (30 ml/kg), Laboruntersuchungen und die Blutkultur-Anlage sowie die Gabe eines Breitband-Antibiotikums. Das EKG zeigte eine Sinustachykardie mit einer Frequenz von 122/min, aber keine weiteren Anomalien.

Der Röntgen-Thorax mit einem mobilen Gerät zeigte diffuse knötchenförmige Verschattungen über den gesamten Lungenfeldern, die dem Bild einer multifokalen Pneumonie und einem ARDS entsprachen (Abb. 1).

Die Laboruntersuchungen ergaben folgende Werte:

  • Leukozyten: 3.200 Zellen/µl (normal 4500–11.000 Zellen/µl)
  • Hb: 7,6 g/dl (normal 13,5–17,5 g/dl)
  • Hkt: 23% (normal 45%–52%)
  • MCV: 91 fl
  • Thrombozyten: 7.000/µl (normal 150.000–450.000 Zellen/µl)

Weitere Werte waren:

  • Natrium: 117 mmol/l (normal 135–145 mmol/l)
  • Kalium: 3,3 mmol/l (normal 3,6–5,2 mmol/l)
  • Harnstoff-Stickstoff (BUN): 51 g/dl (normal 8–24 mg/dl)
  • Kreatinin: 1,6 mg/dl (normal 0,9–1,3 mg/dl)
  • AST: 283 U/l (normal 6–34 U/l)
  • ALT: 84 U/l (normal 20–60 U/l)
  • Lactat: 3,6 mmol/l (normal 0,5–1 mmol/l)
  • arterieller pH-Wert: 7,4
  • CO2: 28 mmol/l
  • Bikarbonat: 17 mmol/l
  • Horovitz-Quotient (Oxygenierungsindex) PaO2/FiO2: 86.

Mit Blick auf den Gerinnungsstatus waren die folgenden Parameter interessant:

  • INR: 2,2 (normal 0,9–1,1)
  • partielle Thromboplastin-Zeit: 75 s (normal 26–37 s)
  • Fibrinogen: 186 mg/dl (normal 200–450 mg/dl)
  • LDH: 367 IU/l (normal 100–238 IU/l)
  • D-Dimer: 357 µg/l (normal 0–316 µg/l)
  • Haptoglobin: 222 mg/dl (normal 40–240 mg/dl; ein früher erhobener Haptoglobin-Wert betrug 304 mg/dl).

Weitere Ergebnisse waren:

Im peripheren Blutausstrich fanden sich viele Schistozyten. Die Befunde lenkten den Verdacht auf eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), die wahrscheinlich die Folge einer Sepsis war.

Das Drogen-Screening im Urin der Patientin war positiv für Kokain, Opiate und Cannabis. Die Tests auf Ethanol, Salicylate und Paracetamol waren negativ. Die übrigen Laborwerte lagen innerhalb normaler Parameter.

Auch nach der Volumen-Ersatztherapie mit 30 ml/kg blieb die Patientin hypoton. Es wurde dann ein zentraler Zugang gelegt und Noradrenalin gegeben.

Welche Diagnose die Ärzte stellten und welche Risikofaktoren es für die Erkrankung gibt, lesen Sie im zweiten Teil des Beitrags.

Dieser Artikel erschien im Original bei Medscape.de
Fall: Verwahrlost und nicht ansprechbar – Frau wurde mit Zettel um den Hals vor Klinik abgesetzt – können Sie sie retten? - Medscape - 18. Jan 2021.

Bildquellen:
Aufmacher: © Getty Images/urbazon
Abb 1-3: Medscape

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