18. Februar 2021

Verwahrlost und nicht ansprechbar

Frau (36) mit Zettel um den Hals vor Klinik abgesetzt (Teil 3)

Die Patientin in diesem Fall kam bereits in kritischem Zustand in die Notaufnahme. Die frühzeitige Erkennung der Endokarditis mit entsprechender Therapie kann in diesen Fällen lebensrettend sein. Was dann zu tun ist und warum bei der 36-Jährigen jede Hilfe zu spät kam.

Dieser Fall: Lange Vorgeschichte für i.v. Drogenkonsum

Diese Patientin hatte 2 positive Blutkulturen auf S. aureus. Auch ein deutliches holosystolisches Herzgeräusch war auskultierbar. Da es keinen Zugriff auf Vorbefunde gab, ließ sich nicht ermitteln, ob es sich um einen neuen oder einen bekannten Befund handelte. Die Patientin starb, bevor eine Echokardiografie durchgeführt werden konnte.

Es gab bei der Frau eine lange Vorgeschichte für einen i.v. Drogenkonsum mit zahlreichen Einstichstellen am ganzen Körper und Läsionen an den Handflächen, die den sog. Janeway-Läsionen entsprachen. Die Patientin war zudem stark unterkühlt. Alle Befunde passten zur Diagnose der infektiösen Endokarditis.

Fragestellung: Rechtsherzendokarditis und infektiöse Endokarditis

Eine Rechtsherzendokarditis ist vor allem unter i.v. Drogenkonsumenten nach einer unsterilen venösen Injektion häufig.2 Die injizierten Drogen (z.B. Heroin, Kokain) können Gefäßspasmen verursachen, die Intima schädigen und in der Folge Thromben entstehen lassen, an denen sich Bakterien leicht ansiedeln können.6

Die Rechtsherzendokarditis unterscheidet sich von der klassischen infektiösen Endokarditis dadurch, dass bei diesen Patienten im Vergleich zu den oben erwähnten charakteristischen Merkmalen, welche eher die Folge der Linksherzendokarditis sind, eine septische Lungenembolie und eine Pneumonie wahrscheinlicher sind.6 Die Trikuspidalklappe ist in etwa 50% der Fälle betroffen, die Mitral- und die Aortenklappen etwa bei 20%. Häufig werden allerdings auch mehrere Klappen in Mitleidenschaft gezogen.2

Die Patientin zeigte klinische Symptome, die für eine Beteiligung mehrerer Klappen sprachen. Und es gab sowohl periphere Anzeichen als auch Hinweise auf eine multifokale Pneumonie. Bei i.v. Drogenkonsum und infektiöser Endokarditis ist die Trikuspidalklappe in 30% bis 70% der Fälle erkrankt.

Bei einer Autopsiestudie an 80 Patienten mit i.v. Drogenkonsum und Endokarditis war die Trikuspidalklappe in rund 30% der Fälle allein betroffen.4 Bei etwa 40% waren die Mitral- oder Aortenklappe beteiligt und bei 16% lag eine Rechts- und Linksherzendokarditis vor.4

Therapie

Die Behandlung der infektiösen Endokarditis erfolgt von mehreren Seiten. Sie beginnt mit der Einleitung einer empirischen Antibiose. Die Auswahl des letztendlich anzusetzenden Antibiotikums hängt von dem Erreger, seiner Empfindlichkeit und der Frage ab, ob es sich um die ursprüngliche oder um eine prothetische Herzklappe handelt.7

Bei manchen Patienten gehört auch eine Operation zur Behandlung. Diese ist nötig, wenn die funktionelle und strukturelle Integrität der Herzklappen geschädigt wurde. Dies betrifft vor allem Patienten mit einer mykotischen Endokarditis, mit geringer Ansprache auf die Antibiose, mit Linksherzendokarditis durch bestimmte gramnegative Bakterien sowie Patienten mit dehiszenten, perforierten oder rupturierten Herzklappen.8

Prognose

Die Prognose bei der infektiösen Endokarditis hängt von mehreren Faktoren ab. In einer retrospektiven Studie an 220 Patienten mit Rechtsherzendokarditis betrug die Mortalität 6%. Bei einer Vegetationsgröße von über 2 cm stieg die Sterblichkeit jedoch auf 25% an.4 In einer anderen Studie war das Auftreten eines septischen Schocks im Rahmen einer Staphylokokken-Bakteriämie mit einer erhöhten Mortalität von 38% bis 86% assoziiert.

Die Prognose hängt weitgehend vom Ausmaß der auftretenden Komplikationen, von Wirtsfaktoren wie Alter und Komorbiditäten (z.B. Diabetes) sowie von der möglichen Entwicklung einer Herzinsuffizienz oder einer Embolisation großer Gefäße ab. Unbehandelt verläuft eine infektiöse Endokarditis in der Regel tödlich.3

Die Patientin in diesem Fall kam bereits in kritischem Zustand in die Notaufnahme. Aus den vorliegenden Unterlagen ging hervor, dass sie eine Woche zuvor wegen einer versehentlichen Heroinüberdosis in der Notaufnahme behandelt worden war. Ihr Röntgen-Thorax passte zu einem ARDS, und die Laborwerte und die Befunde aus der klinischen Untersuchung deuteten auf eine DIC hin.

Dies alles entwickelte sich im Rahmen eines septischen Schocks, der wahrscheinlich auf eine rasch fortschreitende akute infektiöse Endokarditis zurückzuführen war. Ihr Zustand wurde sehr schnell korrekt eingeschätzt und eine angemessene Behandlung konnte umgehend in Gang gesetzt werden. Die frühzeitige Erkennung mit entsprechender Therapie kann in diesen Fällen lebensrettend sein. Doch leider führte der fortgeschrittene Zustand der Patientin in diesem Fall nicht zu einem glücklichen Ende.

Dieser Artikel erschien im Original bei Medscape.de
Fall: Verwahrlost und nicht ansprechbar – Frau wurde mit Zettel um den Hals vor Klinik abgesetzt – können Sie sie retten? - Medscape - 18. Jan 2021.

  1. Wallace SM, Walton BI et al. Mortality from infective endocarditis: clinical predictors of outcome. 2002;88:53-60.
  2. Niebauer A. Infective endocarditis. In: Cardiology Explained. National Institutes of Health. 2004.
  3. Wang A, Gaca JG et al. JAMA. Management Considerations in Infective Endocarditis – A Review. 2018 Jul 3;320(1):72-83.
  4. Sexton DJ, Chu VH. Infective endocarditis in injection drug users. UpToDate. Last updated October 21, 2019.
  5. Sexton DJ, Chu H. Clinical manifestations and evaluation of adults with suspected native valve endocarditis. UpToDate. Last updated June 2, 2020.
  6. Frontera JA, Gradon JD. Right-Side Endocarditis in Injection Drug Users: Review of Proposed Mechanisms of Pathogenesis. Clin Infect Dis. 2000;30:374-379.
  7. Pierce D, Calkins BC et al. Infectious endocarditis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2012;85:981-986.
  8. van Hal SJ, Jensen SO et al. Predictors of Mortality in Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Microbiol Rev. 2012;25:362-386.

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