18. Februar 2021

Verwahrlost und nicht ansprechbar

Frau (36) mit Zettel um den Hals vor Klinik abgesetzt (Teil 2)

Der weitere Verlauf

  • Im Thorax-CT ohne Kontrastmittelgabe fanden sich multifokale bilaterale Verschattungen mit positivem Bronchopneumogramm (röntgenologisches Zeichen u.a. bei Pneumonie; s. Abb. 2–3).
  • Etwa 5 Stunden nach der Aufnahme erlitt die Patientin einen Herzstillstand.
  • Trotz Einleitung der erweiterten lebensrettenden Maßnahmen (advanced cardiac life support, ACLS) starb sie.

Diskussion

Abb. 2

Bei der infektiösen Endokarditis handelt es sich um eine Infektion der Herzinnenhaut durch Viren, Pilze oder Bakterien.1 Die als „Vegetationen“ bezeichneten Läsionen sind ein Konglomerat aus Thrombozyten, Fibrin und Erregern, die zu Ulzerationen und Perforationen an den Herzklappen führen können.2 In Deutschland liegt die Inzidenz der infektiösen Endokarditis bei schätzungsweise 3 pro 100.000 Einwohner.3 Staphylococcus aureus gilt als häufigster Erreger bei i.v.-Drogenabhängigen (bakterielle Endokarditis). Streptokokken und Enterokokken folgen in der Häufigkeit nach.4

Die Patientin in diesem Fall hatte eine infektiöse Endokarditis, die zu einem septischen Schock mit ARDS und DIC führte. Obwohl die Liste der Differenzialdiagnosen lang ist, weisen zahlreiche klinische Anzeichen in Richtung der infektiösen Endokarditis.

Abb. 3

Die Krankheit kann sich akut, rasch progredient oder subakut bis chronisch mit Fieber und unspezifischen Symptomen entwickeln. Fieber ist nachweislich das häufigste Symptom mit bis zu 90% der Fälle. Es wird oft von Gewichtsverlust, Schüttelfrost und Appetitlosigkeit begleitet.5 Weitere Symptome sind oft Atemnot, Husten, Nachtschweiß, Kopfschmerzen und Myalgien. Darüber hinaus lassen sich bei etwa 85% der Betroffenen Herzgeräusche auskultieren.5

Risikofaktoren

Die Diagnose einer infektiösen Endokarditis sollte bei jedem Patienten mit Fieber und entsprechenden Risikofaktoren in Betracht gezogen werden. Zu diesen Risikofaktoren gehören eine frühere infektiöse Endokarditis, eine Herzklappenprothese oder auch eine frühere Herzklappenerkrankung (z.B. eine angeborene Herzerkrankung).

Nicht kardiale Risikofaktoren sind i.v.-Drogenkonsum, ein peripherer Venenkatheter sowie zahnärztliche oder chirurgische Eingriffe in jüngerer Vergangenheit.5 Im Allgemeinen wird die Diagnose auf der Grundlage der klinischen Merkmale, der Blutkultur, einer Echokardiografie und der Duke-Kriterien gestellt.

Eine Echokardiografie sollte bei allen Patienten mit Verdacht auf infektiöse Endokarditis durchgeführt werden. Das transthorakale Verfahren ist dabei der erste Schritt. Allerdings hat die transösophageale Durchführung eine höhere Sensitivität und lässt kardiale Komplikationen und die Endokarditis bei einer Herzklappenprothese zuverlässiger erkennen.5

Duke-Kriterien helfen bei der Diagnose

Die Hauptkriterien sind:

  • positive Blutkulturen aus 2 getrennten Blutentnahmen
  • ein positiver echokardiografischer Befund als Nachweis einer endokardialen Beteiligung in Form einer Vegetation
  • ein Abszess
  • oder eine neu aufgetretene Herzklappeninsuffizienz.

Die Nebenkriterien sind:

  • i.v.-Drogenabusus in der Anamnese
  • Fieber
  • vaskuläre Phänomene (z.B. größere arterielle Embolie, septische Lungeninfarkte, Janeway-Läsionen)
  • immunologische Phänomene (z.B. Roth-Flecken, Osler-Knötchen, Glomerulonephritis).

Für eine Diagnose müssen 2 Hauptkriterien, 1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien oder 5 Nebenkriterien erfüllt sein.

Die frühzeitige Erkennung mit entsprechender Therapie kann bei Endokarditis lebensrettend sein. Mehr dazu lesen Sie im dritten Teil.

Dieser Artikel erschien im Original bei Medscape.de
Fall: Verwahrlost und nicht ansprechbar – Frau wurde mit Zettel um den Hals vor Klinik abgesetzt – können Sie sie retten? - Medscape - 18. Jan 2021.

  1. Wallace SM, Walton BI et al. Mortality from infective endocarditis: clinical predictors of outcome. 2002;88:53-60.
  2. Niebauer A. Infective endocarditis. In: Cardiology Explained. National Institutes of Health. 2004.
  3. Wang A, Gaca JG et al. JAMA. Management Considerations in Infective Endocarditis – A Review. 2018 Jul 3;320(1):72-83.
  4. Sexton DJ, Chu VH. Infective endocarditis in injection drug users. UpToDate. Last updated October 21, 2019.
  5. Sexton DJ, Chu H. Clinical manifestations and evaluation of adults with suspected native valve endocarditis. UpToDate. Last updated June 2, 2020.
  6. Frontera JA, Gradon JD. Right-Side Endocarditis in Injection Drug Users: Review of Proposed Mechanisms of Pathogenesis. Clin Infect Dis. 2000;30:374-379.
  7. Pierce D, Calkins BC et al. Infectious endocarditis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2012;85:981-986.
  8. van Hal SJ, Jensen SO et al. Predictors of Mortality in Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Microbiol Rev. 2012;25:362-386.

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