01. Februar 2019

Aus dem Kollegenkreis

Fallauflösung: Kollaps nach Husten bei 15-Jährigem

Erfahren Sie hier, zu welcher ungewöhnlichen Diagnose die Ärzte nach Abschluss weiterer Untersuchungen kommen.

Lesedauer: 3 Minuten

Den folgenden Patientenfall beschreibt Dr. med. Thomas Hoppen, Kinder- und Jugendarzt am Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein gGmbH Koblenz.1 Redaktion: Dr. Nina Mörsch.

Weitere Untersuchungen in der Klinik

Im Röntgenbild des Thorax im Liegen zeigt sich eine 12 cm große Höhlenbildung der rechten Lunge mit deutlichen Verdichtungen des umgebenden Lungengewebes. Darüber hinaus sind beidseits streifige, zentral betonte Verdichtungen sichtbar.

Das Ergebnis der Ultraschalluntersuchung:

  • Pleuraerguss rechts,
  • kein Hinweis auf Pneumothorax,
  • teilkonsolidierte Lungenbereiche rechts,
  • Lungenparenchymdefekt rechts mit Nachweis einer großen Zyste, am ehesten einer Echinokokkuszyste.

Infektion mit Hundebandwurm

Nach der darauffolgenden Abdomensonographie mit Nachweis mehrerer Zysten in der Leber lautet die klinische Diagnose: Zystische Echinokokkose mit Leber- und Lungenbefall. Präklinisch anaphylaktischer Schock durch Teilruptur der Lungenzyste.

So geht es mit dem Jungen weiter

Bei milder Tachydyspnoe erhält der Junge weiterhin Sauerstoff. Einige Stunden nach der Aufnahme kommt es zum wiederholten Hustenreiz mit blutigem Sputum und in der Folge zu einer rasch ansteigenden Herzfrequenz und ausgeprägter Tachydyspnoe mit erheblicher Obstruktion.

Die Ärzte verabreichen dem Patienten inhalatives Salbutamol. In der Labordiagnostik finden sich mäßig erhöhte Entzündungswerte, der Anteil der Eosinophilen im Serum betrug 1,2%, das Gesamt-IgE 210 U/ml. Die Echinokokken-Serologie ergibt später eindeutig positive Befunde.

Verlegung nach Heidelberg und Operation

In Absprache mit Ärzten der Abteilungen Tropenmedizin und Thoraxchirurgie der Universitätsklinik Heidelberg wird die Indikation für eine Operation gestellt und eine Intensivverlegung des jungen Patienten organisiert. Zur Sicherung der Atemwege und insbesondere der gesunden linken Lunge wird der Patient mit einem Doppellumentubus unter bronchoskopischer Kontrolle intubiert. Die Anlage einer Thoraxdrainage wird nicht für sinnvoll erachtet.

Zur Intubation und anschließenden Beatmung erhält der Patient Midazolam, Esmeron und Fentanyl und wird nach Heidelberg transportiert. Dort beginnen die Ärzte präoperativ eine Albendazoltherapie, führen videothorakoskopisch eine Pulmotomie, Endozystektomie und Bronchusfistelübernähung durch und legen eine Thoraxdrainage ein.

Fünf Tage später erfolgte eine erneute Thorakotomie rechts, eine subtotale Perizystektomie aus Segment 6, eine Übernähung zahlreicher bronchialer Fisteln und eine plastische Rekonstruktion des Segments 6. Es werden nun zwei Thoraxdrainagen eingelegt.

Nach weiteren elf Tagen führen die Ärzte eine erneute videothorakoskopische Exploration durch und legen eine getunnelte Silikon-Verweildrainage ein, die wiederum etwa zwei Wochen später bei konstanter Lungenausdehnung entfernt werden kann. Nach Sanierung der pulmonalen Zyste erfolgt knapp drei Monate später die Endozystektomie im Bereich des rechten Leberlappens unter Fortsetzung der Albendazoltherapie.

Hintergrund: Zystische Echinokokkosen

Mikroskopische Abbildung eines adulten Hundebandwurms (Echinococcus granulosus)

Zystische Echinokokkosen (CE) werden durch den weltweit verbreiteten Hundebandwurm (Echinococcus granulosis) verursacht. Sie zeichnen sich durch ein lokal verdrängendes Wachstum aus.2,6 Hauptlokalisation der Zysten sind Leber und Lungen. Wie bei dem hier beschriebenen Patienten kann es bei einer Zysten(teil)ruptur zu einer Typ-I-Allergie, gegenenfalls mit sekundär disseminierter CE kommen.2,3

Standardisierte Therapie fehlt

Die Behandlung der zystischen Echinokokkose richtet sich nach WHO-Zystenstadium, Zystengröße, Organlokalisation und Vorliegen von Komplikationen. Bei unilokulären Zysten oder disseminierter Erkrankung wird primär medikamentös behandelt. Eine Inaktivierung der Zyste tritt oft erst 6–12 Monate nach Beginn der Therapie mit Albendazol ein. Bei komplizierten Zysten und aktiven Zystenstadien >10 cm stehen verschiedene chirurgische Techniken zur Verfügung. Die Albendazol-Prophylaxe wird präoperativ begonnen und postoperativ weitere 1-3 Monate fortgeführt. Ein Nachweis von Echinococcus sp. ist nichtnamentlich direkt an das Robert Koch-Institut zu melden.

Fazit: Grundsätzlich sollte bei Vorliegen einer CE immer die Beratung mit einem Echinokokkosezentrum erfolgen.6 Die CE kommt in Zentraleuropa praktisch nicht mehr autochthon vor. Deshalb empfehlen die Autoren, insbesondere bei Patienten aus CE-Hochprävalenzgebieten mit zystischen Raumforderungen die CE immer in die Differentialdiagnose miteinzubeziehen und als primär hochwahrscheinlich eingestuft werden.6-8 

Zur Person: Dr. med. Thomas Hoppen ist Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Neonatologie, Neuropädiatrie, pädiatrische Intensivmedizin und Infektiologie am Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein gGmbH in Koblenz und studiert Medizinethik an der Universität Mainz. Er ist Initiator des „Koblenzer Kindernotfalltages“ und unter anderem Chefredakteur der Zeitschrift „Pädiatrie“ sowie Gutachter und Prüfer an mehreren Ärztekammern zur Anerkennung der Bezeichnungen Neuropädiatrie, Neonatologie, Infektiologie und Pädiatrische Intensivmedizin.

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1. Thomas Hoppen, Manuel Ohlert, Sebastian Bartels, Hildegard Seidler, Thomas Nüßlein, Thomas Junghanss: Kollaps eines 15-jährigen Jungen nach starkem Husten: Pädiatrie 2018; 30 (5)
2. Brunetti E et al. Expert consensus for the dia gnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta trop 2010;114:1-162.
3. Stojkovic M et al. Diagnose und Therapie der Echinokokkosen. Dtsch Med Wochenschr 2017;142:1111-63.
4. De Wispelaere L et al. Anaphylactic shock as a single presentation of Echinococcus cyst. Acta Gastroenterol Belg 2011;74:462-44.
5. Thomas MN et al. Da steckt der (Band-)Wurm drin! MMW Fortschr Med 2017;159:38-425.
6. Hosch W et al. Interventionen bei zystischer Echinokokkose. In: Radele‡ BA (Hrsg.). Angiofibel. Springer Verlag, Heidelberg 20136.
7. WHO Informal Working Group. International classification of ultrasound images in cystic echinococcosis for application in clinical and ¤eld epidemilogical settings. Acta Trop 2003;85:253-617.
8. Eichhorn ME et al. Pulmonale Echinokokkose: Chirurgische Aspekte. Zentralbl Chir 2015;140:29-35

Titelbild: © iStock.com/Andrea_Zangrilli

Abbildung “Echinococcus granulosus”: Ganimedes, Wikimedia Commons, lizensiert unter CC BY-SA 4.0

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