06. März 2020

Fallauflösung

33-Jähriger mit wiederholten Atemwegsinfekten und Fieber

Erfahren Sie im zweiten Teil der Kasuistik, welche weiteren Untersuchungen durchgeführt werden und auf welche Ursache die Ärzte schließlich stoßen. 1

Den vorliegenden Fall beschreiben Dr. Jan-Philipp Gutowski, Dr. Florian Stellmacher, Prof. Dr. Verena Sailer, Prof. Dr. Dr. Christopher Lange und Dr. Ernst Müller vom Forschungszentrum Borstel im Hamburger Ärzteblatt Ausgabe 11, 2019. Redaktion: Dr. Nina Mörsch.

Erneute Diagnostik offenbart pulmonales Adenokarzinom

Abb 2: Das Thorax-CT zeigt ein dichtes Infiltrat im Mittellappen und linksseitig im Unterlappen eine Hohlraumbildung mit umgebenden Infiltrat

Im April stellt sich der Patient bei einem niedergelassenen Pneumologen vor, der ein weiteres  Thorax-CT veranlasst (Abb. 2). Hier zeigen sich neue, gefäßassoziierte und teils einschmelzende Noduli, besonders in beiden Oberlappen der Lungen. Die vorbestehenden Kavitäten sind zum Teil unverändert, zum Teil größenregredient. Auch die Infiltrate sind unverändert. Die Prüfung der Lungenfunktion ergibt eine leichtgradig restriktive Ventilationsstörung.

Patient kommt ins Krankenhaus

Abb. 3: Röntgenthoraxaufnahme bei Aufnahme in die Klinik. Es zeigen sich multiple, dichte Infiltrate und ein Hohlraum im linken Oberfeld

Der Patient wird zur stationären Diagnostik eingewiesen (Abb. 3). Bronchoskopisch zeigt sich ein unauffälliger endobronchialer Befund ohne relevante bronchiale Sekretion. Die transbronchialen Biopsien der rechten Lunge ergeben ein schlecht differenziertes teils lepidisches, teils papillär und mikropapilläres Adenokarzinom. Die immunhistologische Untersuchung erlaubt keine Zuordnung zu einem bronchopulmonalen oder abdominellen Primarius. Aufgrund der konventionellen Histologie ist der Befund dennoch am ehesten mit einem primär pulmonalen Adenokarzinom vereinbar.

Histologie bestätigt Befund

Eine zweite Bronchoskopie mit transbronchialen Biopsien der linken Lunge bestätigt histopathologisch diesen Befund. Zum Ausschluss eines anderen Primarius folgen noch eine Abdomen- und Schilddrüsensonografie, ein CT-Abdomen und eine Gastroskopie – alle ohne pathologischen Befund.

Bei dem primär pulmonalen Adenokarzinom lässt sich das Tumorstadium cT4N0M1a UICC-Stadium IV A klassizieren. Der PDL1-Status ist negativ, sodass eine primäre Immuntherapie nicht möglich ist. In den molekularpathologischen Untersuchungen liegt für alle behandelbaren Mutationen ein Wildtypstatus vor. Lediglich das MET-Gen ist mutiert, die Relevanz jedoch ist unklar, sodass eine zielgerichtete  Therapie nicht möglich ist. Die medikamentöse Tumortherapie soll wohnortnah durchgeführt werden.

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Superinfektion vermutlich Grund der erhöhten Entzündungszeichen

Retrospektiv lassen sich die Episoden mit klinischer Verschlechterung, deutlich erhöhten laborchemischen Entzündungszeichen und Fieber am ehesten als Superinfektion werten. Auch wenn bei der ersten Vorstellung im Krankenhaus die richtige Diagnose eines Lungenkarzinoms gestellt worden wäre, hätte kein prognoserelevanter Vorteil bestanden, da bereits ein bipulmonaler Befall vorlag.

Diskussion

Bei Vorliegen von Hämoptysen mit Hohlraumbildung bzw. Einschmelzungen oder Kavernen in der radiologischen Bildgebung ist gerade beim jungen Patienten die Tuberkulose die erste Differenzialdiagnose.

Obwohl der radiologische Befund sehr variabel sein kann, ist die vorliegende Bildgebung hierfür untypisch. Auch pulmonale Infektionen mit nicht tuberkulösen Mykobakterien oder rheumatische Erkrankungen, insbesondere die granulomatöse Polyangiitis (M. Wegener) und das Goodpasture-Syndrom, oder eine abszedierende Pneumonie z. B. nach Aspirationsereignissen können Hämoptysen verursachen, wobei sich beim Goodpasture-Syndrom in der Regel kein Hohlraum bildet. Differenzialdiagnostisch ist bei diesen Befunden immer auch an ein primäres oder metastasierendes Malignom zu denken.

  • Dr. Jan-Philipp Gutowski,
    Medizinische Klinik, Forschungszentrum Borstel.
    E-Mail: jgutowski@fz-borstel.de

1. Dr. Jan-Philipp Gutowski: Wie naheliegende Diagnosen falsche Fährten legen. Hamburger Ärzteblatt 11/2019

Bild: © GettyImages/PeopleImages

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