31. August 2021

Teil 2

Fußballer (28) mit Bauchschmerzen, Durchfall und Abgeschlagenheit – Diagnose & Hintergründe

Erfahren Sie hier im zweiten Teil des Beitrags, was das Ärzteteam bei dem Patienten weiter untersucht und schließlich diagnostiziert. 1

Lesedauer: 5 Minuten

MRT des Beckens

Das MRT (s. Abb.) lässt ein abnormes Knochenmarkssignal im Schambein mit Periostanhebung und deutlicher Weichteilreaktion erkennen. Diese Merkmale sprechen für eine deutliche Entzündung der Schambeinfuge. Der MRT-Befund stützt mit der nachgewiesenen Bakteriämie und den erhöhten Entzündungsmarkern die Diagnose einer Osteomyelitis pubis.

Eine Entzündung der fibrokartilaginösen Schambeinfuge ist selten. Man unterscheidet zwischen infektiösen und nicht infektiösen Formen. Die nicht infektiöse Osteitis pubis wurde erstmals 1924 von Beer beschrieben. 1 Dabei handelt es sich um eine selbstlimitierende Entzündung des Gelenks und seiner Umgebung. Im Gegensatz dazu ist die Osteomyelitis pubis eine infektiöse Knochenentzündung, die 2 % aller gemeldeten Fälle von hämatogener Osteomyelitis ausmacht. 2 Die Klinik ist bei beiden Erkrankungen sehr ähnlich und eine Unterscheidung mitunter schwierig.

Ursache für Osteitis und Osteomyelitis pubis nicht ganz geklärt

Für beide Erkrankungen werden ähnliche Ursachen postuliert, etwa sportliche Überlastung, Schwangerschaft und Geburt, urologische oder gynäkologische Eingriffe, i.v.-Drogenmissbrauch und chirurgische Eingriffe. 3,4

Obwohl der Pathomechanismus einer Osteomyelitis pubis nach chirurgischen Eingriffen, Niederkunft oder i.v.-Injektionen leicht mit einer hämatogenen Aussaat oder über eine Ausweitung einer lokalen Infektion erklärt werden kann, ist der eigentliche Grund bei sportlichen Überlastungen unklar. Bestimmte Sportarten prädisponieren für Verletzungen der Leiste und der Schambeinfuge. Dies gilt besonders, wenn mit der Aktivität wiederholte Drehbewegungen des Beckens verbunden sind, wie etwa bei Fußball, Hockey, Rugby und Tennis. 4

Eine Theorie besagt, dass es in der Region zu einem geringfügigen lokalen Trauma kommt (das vom Patienten möglicherweise gar nicht bemerkt wird), gefolgt von einer vorübergehenden Bakteriämie, die sich opportunistisch im verletzten Bereich ansiedelt. 5 Diese vorübergehende Bakteriämie kann vielfältige und auch eher banale Gründe haben, wie etwa eine leichte Hautverletzung oder auch eine Zahnextraktion. 6,7

Häufige Erreger einer Osteomyelitis pubis

Der häufigste Erreger, der bei Patienten mit Osteomyelitis pubis gefunden wird, ist Staphylococcus aureus. Erfolgt die Infektion in Zusammenhang mit einem i.v.-Drogenkonsum, handelt es sich häufiger um Pseudomonas aeruginosa. In postoperativen Fällen findet man häufig ein gemischtes gramnegatives Erregerbild. 7,8,9 Zahlreiche andere Organismen wie Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis und Salmonella-Arten wurden in Einzelfällen nachgewiesen. 6,7,8

Betroffene klagen über Schmerzen in Becken, Leisten oder Unterbauch

Sowohl bei der Osteomyelitis als auch bei der Osteitis pubis stellen sich die Patienten in der Regel mit diffusen ein- oder beidseitigen Becken-, Leisten- oder Unterbauchschmerzen vor. Die Schmerzen verschlimmern sich im Allgemeinen bei körperlicher Betätigung.

Patienten können auch über Schwierigkeiten beim Gehen klagen. Beim Stehen oder Gehen neigen sie dazu, sich nach vorn zu beugen. Dies geht auf einen Spasmus der Adduktoren- oder Rektusmuskulatur zurück. Bei der körperlichen Untersuchung führt die Hüftabduktion zu einer erheblichen Schmerzprovokation. Auch der Bewegungsumfang der Hüfte kann eingeschränkt sein.

Häufig späte oder Fehldiagnose

Der schleichende Beginn und die unspezifische Natur dieser Symptome sowie die Unerfahrenheit vieler Ärztinnen und Ärzte mit diesen Erkrankungen führen dazu, dass die Diagnose vielfach sehr spät gestellt wird. Häufige Fehldiagnosen sind ein subklinischer Leistenbruch, eine Coxarthrose oder ein Adduktorenspasmus. 3 In einer Studie zu 18 Fällen von Osteomyelitis pubis wurde eine durchschnittliche Verzögerung von 13 Tagen (1-30 Tage) zwischen den ersten Symptomen und der korrekten Diagnose festgestellt. 7

Unterschiede der Diagnose von Osteomyelitis und Osteitis pubis

Bei Osteomyelitis pubis entwickeln sich die Beschwerden oft progredient, während die Osteitis pubis meist einen selbstlimitierenden Verlauf nimmt. Das wichtigste Unterscheidungsmerkmal zwischen diesen beiden Erkrankungen ist der klinische Hinweis auf eine systemische Infektion mit z.B. Fieber, Tachykardie, Erbrechen und erhöhten Entzündungsmarkern, der jedoch durch den Erregernachweis über Blutkulturen (in schweren Fällen) oder durch Aspiration oder Biopsie aus der Schambeinfuge bestätigt werden muss.

Die Röntgenleeraufnahme hat in den Anfangsstadien beider Erkrankungen keinen großen Wert, da die Veränderungen sich erst Wochen später im Röntgenbild bemerkbar machen. In den frühen Krankheitsstadien ist ein MRT wesentlich aussagekräftiger. Bei beiden Erkrankungen entwickelt sich ein gewisses Knochenmarködem, doch in Kombination mit einer ausgedehnten Weichteil-Reaktion fällt der Verdacht eher auf eine Osteomyelitis. 4 In der Mehr-Phasen-Skelettszintigrafie zeigt sich bei der Osteomyelitis pubis normalerweise in allen drei Phasen eine vermehrte Anreicherung, bei der Osteitis pubis ist die Anreicherung jedoch nur in der Mineralisierungs- oder verzögerten Phase erhöht. 3

Die Beschwerden und Symptome einer manifesten Osteomyelitis pubis mit Unterbauchschmerzen, Fieber, Erbrechen, Tachykardie und erhöhten Entzündungsparametern ähneln auch denen der häufigeren Unterbauchpathologien Appendizitis und Divertikulitis. Daher ist leider die Rate negativer Laparotomien und Laparoskopien bei den Betroffenen recht hoch. 4,6,8

Behandlung der Osteitis pubis weitgehend symptomatisch

Die meisten Fälle klingen spontan unter Physiotherapie und unter einer entzündungshemmenden Medikation ab. Manche Ärztinnen und Ärzte befürworten invasivere Maßnahmen wie intraartikuläre Steroid- oder Lokalanästhetika-Injektionen oder sogar eine Proliferations- oder Sklerosierungstherapie (Injektion einer ansonsten nicht pharmakologischen Reizlösung an Sehnen oder Bänder mit der Absicht, das geschwächte Bindegewebe zu stärken und so die Schmerzen am Bewegungsapparat zu lindern). Zu keiner dieser Praktiken existieren randomisierte, kontrollierte Studien und ein systematischer Review ergab für diese Therapieformen lediglich die Evidenzstufe 4. 10

Behandlungsansatz bei Osteomyelitis pubis: Antibiose

Zur Behandlung der Osteomyelitis pubis wird in erster Linie auf eine längere, auf den Erreger gerichtete Antibiose gesetzt (zunächst intravenös). Allerdings bleibt allein damit die Heilung bei bis zu 50% aller Fälle unvollständig, was ein formelles chirurgisches Débridement mit Kürettage und Jet-Lavage nach sich ziehen kann. 9

In der Chirurgie werden manchmal auch mit Antibiotika imprägnierte Kügelchen in den betroffenen Bereich eingesetzt. 3 Unabhängig davon, ob ein chirurgischer Eingriff durchgeführt wird oder nicht, sollte die gezielte Antibiose jedoch so lange fortgesetzt werden, bis sich die BSG normalisiert hat, was im Allgemeinen eine mindestens sechswöchige Kur erfordert. 4

Vorliegender Fall: Antibiotikum, NSAID und 9 Tage Klinikaufenthalt

In diesem Fall wurde die Antibiotika-Therapie – dem Antibiogramm entsprechend – auf Flucloxacillin i.v. in der Höchstdosis umgestellt. Gegen die Schmerzen erhielt der Patient NSAID. Nach 36 Stunden unter dieser Behandlung hatten sich die Schmerzen gebessert, und das Fieber war verschwunden.

Am neunten Tag seines stationären Klinikaufenthaltes mit täglicher Physiotherapie konnte der Patient mit Gehstützen nach Hause entlassen werden. Die Flucloxacillin-Behandlung sollte er oral für weitere acht Wochen fortsetzen. Nach dem Abschluss der Antibiose waren alle Symptome verschwunden. Es gab keine Residuen und somit konnte er auch das Fußballspiel wieder aufnehmen.

Dieser Beitrag ist im Original auf Medscape erschienen.“

  1. Beer E. Int J Med Surg. 1924;37:224-225.
  2. McHenry MC, Alfidi RJ et al. Cleve Clin Q. 1975;42:125-153.
  3. Knoeller SM, Uhl M et al. Acta Orthop Belg. 2006;72:541-548.
  4. Pham DV, Scott KG. Permanente J. 2007;11:65-68.
  5. Batt ME, McShane JM et al. Med Sci Sports Exerc. 1995;27:629-633.
  6. Naqvi N, Naqvi R et al. J Med Case Rep. 2008;2:255.
  7. Cosma S, Borella F et al. BMC Infect Dis. 2019;19(1):952.
  8. Pauli S, Willemsen P et al. Br J Sports Med. 2002;36:71-73.
  9. Ross JJ, Hu LT. Medicine (Baltimore). 2003;82:340-345.
  10. Choi H, McCartney M et al. Br J Sports Med. 2011;45:57-64.

Bildquelle: © Getty Images/feellife

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