14. September 2016

Top-Beitrag Zu banal um wahr zu sein: Ein unglaublicher Fall

Dieser Fall ereignete sich vor drei Jahren in einem Krankenhaus in Deutschland: Ein 45-jähriger Patient wird am Montagmorgen somnolent von einer Pflegekraft aufgefunden. Sie löst umgehend den Schockruf aus. Durch eine assistierte Maskenbeatmung lässt sich die initial vital bedrohliche Situation stabilisieren.

Lesedauer: ca. 3 Minuten

Dieser Beitrag basiert auf einem Patientenfall aus dem Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland. Redaktion: Marina Urbanietz

Patient verweigert seit Tagen die Körperpflege

Laut Dokumentation erhält der Patient ein Fentanyl® Schmerzpflaster 125mcg/h (entspricht: 300 mg Morphin in oraler Dosierung) und außerdem zweimal täglich oral Hydromorphon. Auf explizite Nachfrage an die anwesende Pflegekraft habe der Patient nichts erhalten und die Körperpflege seit Tagen verweigert.

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Überdosierung Schmerzpflaster: Wie war dies möglich?

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  • Der Patient wurde von verschiedenen Pflegekräften betreut.
  • Beim Wechsel des Schmerzpflasters wurde der Patient nicht jedesmal nach noch vorhandenen Pflastern untersucht.
  • Die Lokalisationsangabe des neu aufgeklebten Pflasters wurde im Team nicht kommuniziert.

Zu spät untersucht, über Fentanyl nicht aufgeklärt

  • Gründliche körperliche Inspektion von immenser Bedeutung: Auch nach dem Schockruf erfolgte die körperliche Untersuchung zu spät: Der Patient erhielt probatorisch bei zusätzlich engen Pupillen Nalaxon zur Antagonisierung der Opioid-bedingten Nebenwirkung. Erst danach fällt auf, dass er mit mehreren unterschiedlichen Fentanyl-Pflastern versorgt war. Eine ganzheitliche Betrachung des Patienten und eine sorgfältige körperliche Inspektion sind deshalb unerlässlich und sollten an erster Stelle erfolgen.
  • 70% des Wirkstoffes Fentanyl noch nach 72 Stunden vorhanden: Bei der Anwendung von Fentanylpflastern ist zu berücksichtigen, dass bei einem Wechsel im Intervall von 72 Stunden immer noch eine Restbeladung von bis zu ca. 70% des Wirkstoffes Fentanyl vorliegt. Also immer noch eine Aufnahme erfolgen kann, wenn das alte Pflaster nicht entfernt wird und ein Diffusionsgefälle besteht.
  • Temperatursteigerung verdreifacht die Opiataufnahme: Der häufigste Grund für eine akzidentielle Überdosierung bei Fentanyl-Pflaster ist eine plötzliche Temperatursteigerung (z. B. bei Infekten). So kann Fieber von über 39 Grad zu einer Verdreifachung der Opiataufnahme führen. Es sollten daher alle Anwender – auch die Pflege – über die Symptomatik von Opiatüberdosierung aufgeklärt und auf die Zusammenhänge von Temperatur und Wirkstoffresorption hingewiesen werden.
  • Erfassung des Schmerzniveaus: Es muss täglich (einmal pro Schicht) eine Evaluation des Schmerzniveaus und der möglichen Opiatnebenwirkungen erfolgen.
  • Pflaster an einer sichtbaren Stelle anbringen: Eine gute Lokalisation ist der Bereich der Schulter/Claviculargrube oder der Oberarm. Wichtig ist dabei die genaue Lokalisationsangabe: Beispielweise „Oberarm re in der Kurve“.
  • Kommunikation im Team und mit Patienten: Da der Patient zusätzlich Hydromorphon in Tablettenform erhielt, wäre es erforderlich gewesen, den behandelnden Arzt zu kontaktieren, um den Grund für die Gesamtdosierung und die zusätzliche Opioidbehandlung zu erfahren. So wäre es auch der behandelnden Pflegekraft bewusst, dass bei diesem Patienten eine Opioiddauerversorgung vorliegt. Grundsätzlich gilt: Die Wirkungen und Nebenwirkungen der angewendeten Medikamente müssen auch den beteiligten Pflegekräften bekannt sein. Hier können Schulungen und SOPs Abhilfe schaffen.

Überdosierung Schmerzpflaster: Patienten nicht gut informiert

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  1. Das Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland (KH-CIRS-Netz-D). Fall-Nr.: 138746, Juli 2016: Überdosierung Schmerzpflaster. Fachkommentar: Dr. S. Heitfeld

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