09. Dezember 2021

Teil 2

24-Jähriger mit starken Bauchschmerzen in der Notaufnahme – das ist die Ursache

Erfahren Sie hier im zweiten Teil des Beitrags, was die Ärztinnen und Ärzte weiter untersuchen, und was sie schließlich bei dem jungen Mann diagnostizieren. 1

Lesedauer: 5,5 Minuten

CT-Scan zeigt keine Nephrolithiasis

Bei diesem Patienten mit akuten Flankenschmerzen und mit leicht eingeschränkter Nierenfunktion wird aufgrund der Anamnese und der ersten Laborergebnisse eine Nierenkolik diagnostiziert. Ein CT-Scan ohne Kontrastmittel zeigt aber keine Nephrolithiasis, und die Nieren erscheinen normal.

CT-Angiogramm zeigt Nierenischämie

Die ausführlichen Labortests enthüllen jedoch einen auffallend hohen LDH-Wert und einen leichten Anstieg der Transaminasen. Da der Patient in letzter Zeit Kokain konsumiert hatte, steht der Verdacht auf eine akute Nierenthrombose im Raum.

Thorakoabdominales CT-Angiogramm

Ein daraufhin angeordnetes thorakoabdominales CT-Angiogramm (CTA) zeigt eine Nierenischämie mit Hypodensitäten, die 50 % der rechten Niere betrafen, und den verantwortlichen Thrombus, der 90 % des mittleren Teils der rechten A. renalis verlegte (s. Abb.).

  • Symptomatische Nierensteine können zu Flankenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Hämaturie und Dysurie führen, jedoch nicht zu einem derart erhöhten LDH-Wert.

    Bei einer intestinalen Ischämie kommt es oft zu akuten Bauchschmerzen, die in keinem Verhältnis zu den körperlichen Untersuchungsbefunden stehen. Das Fehlen röntgenologischer Befunde wie etwa eines Darmwandödems oder auch einer Laktatazidose macht diese Diagnose weniger wahrscheinlich. Außerdem würde auch diese nicht den hohen LDH-Wert erklären.

    Eine akute Hepatitis mit hepatozellulärer Schädigung kann Schmerzen im rechten oberen Quadranten verursachen, führt aber in der Regel eher zu erhöhten Transaminasenwerten als zu einem LDH-Spiegel. Eine Proteinurie passt ebenfalls nicht zu dieser Diagnose.

    Akute Flankenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und abnorme Urinbefunde können auch die Folge einer Pyelonephritis sein, doch passen hier wiederum nicht die abnormen Leberwerte hinzu. Im vorliegenden Fall fanden sich im Urin weder vermehrt Leukozyten noch erhöhte Nitritwerte. Die Ergebnisse der Urinkultur waren negativ.

Niereninfarkt: Eine schwierige Diagnose

Die Zeit bis zur richtigen Diagnose liegt zwischen 24 Stunden und sieben Tagen. Damit werden auch 22 % der Niereninfarkte bei der Erstvorstellung nicht erkannt.

Die tatsächliche Häufigkeit von Niereninfarkten ist wahrscheinlich höher. In Nekropsiestudien wird eine Prävalenz von 0,48 bis 1,4 % geschätzt. Neuere Fallserien in Notaufnahmen kommen auf Inzidenzen zwischen 0,002 und 0,007 %.

Niereninfarkte lassen sich in vier Ursachengruppen einteilen:

  • kardiale Ursachen (56 %)
  • Verletzungen der Nierenarterie (8 %)
  • Hyperkoagulation (7 %)
  • Idiopathische Niereninfarkte (30 %).

Vorhofflimmern häufigste kardioembolische Ursache für Niereninfarkt

Eine kardioembolische Ursache, in der Regel in Verbindung mit Vorhofflimmern, ist mit über der Hälfte der Fälle bei Weitem die wichtigste Ursache des Niereninfarkts. Andere kardioembolische Erkrankungen, die zu einem Niereninfarkt führen können, sind Herzklappenerkrankungen, Kardiomyopathien mit kardialen Thromben und die Endokarditis. Patientinnen und Patienten mit kardialen Ursachen eines Niereninfarktes sind in der Regel deutlich älter und weisen zudem meist kardiovaskuläre Risikofaktoren auf.

Seltener: Hyperkoagulabile Zustände & Nierenarterienverletzungen

Zu den seltenen Ursachen des Niereninfarkts gehören hyperkoagulabile Zustände (z.B. Malignität, Antiphospholipid-Syndrom, Hyperhomocysteinämie, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie) und Nierenarterienverletzungen mit oder ohne Grunderkrankung (z.B. Nierenarteriendissektion, Trauma, Marfan-Syndrom, Polyarteriitis nodosa und fibromuskuläre Dysplasie). Bei 30 % der Betroffenen wird trotz umfangreicher Untersuchungen keine erkennbare Ursache gefunden.

  • Hierfür sind umfangreiche kardiologische Untersuchungen (Echokardiografie, Langzeit-Herzmonitoring und Blutkulturen), Untersuchungen auf hyperkoagulabile Zustände (Antiphospholipid-Syndrom, Hyperhomocysteinämie, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie und myeloproliferative Störungen), ein dem Alter des Patienten entsprechendes Screening auf maligne Erkrankungen sowie Tests auf Kollagenosen erforderlich.

Häufige Symptome und Untersuchungsbefunde

Bei der erstmaligen Vorstellung klagen Patientinnen und Patienten mit Niereninfarkt häufig über Flanken- oder Bauchschmerzen (50 %), die mit Übelkeit (17 %), Erbrechen (13 %) und leichtem Fieber (10 %) verbunden sein können. Mögliche körperliche Untersuchungsbefunde sind ein Renin-vermittelter Bluthochdruck, die offensichtliche Not aufgrund der unkontrollierten Schmerzen und die große Empfindlichkeit bei Palpation oder Perkussion der Flanke. Weitere Diagnosen, die auf einen zugrunde liegenden embolischen Prozess hindeuten können, sind ein Schlaganfall, eine mesenteriale Ischämie oder eine Gliedmaßenischämie.

Bei der Erstuntersuchung zeigen sich in der Regel eine leichte Leukozytose, ein erhöhter CRP-Wert, anormale Leberwerte und ein auffallend hoher LDH-Wert. Als weitere wenngleich unspezifische Befunde treten eine leicht eingeschränkte Nierenfunktion, eine Mikrohämaturie und eine Proteinurie hinzu.

Angesichts solcher Befunde umfasst die anfängliche Differenzialdiagnose häufige Pathologien wie Nierenkoliken, Pyelonephritis, akutes Abdomen und sogar Myokardinfarkt. Daher wird der Niereninfarkt auch oft übersehen.

Bei einer Trias aus akutem Flankenschmerz, leichter akuter Nierenschädigung und abnormalen Urinbefunden sollte der Niereninfarkt in differenzialdiagnostische Überlegungen einbezogen werden, vor allem wenn kardioembolische Risikofaktoren wie z.B. ein Vorhofflimmern vorliegen. In dieser Situation sind hohe LDH-Werte bei geringem oder gar ausbleibendem Transaminasenanstieg noch bezeichnender für einen Niereninfarkt.

  • Aus Fallserien kennt man mittlere LDH-Werte von 656 U/l (zwischen 152 und 7.660 U/l). Die Sensitivität der LDH für einen Niereninfarkt schwankt zwischen 70 % und 100 %. Die meisten Quellen berichten von einer Sensitivität von 95 bis 100 %. Zum LDH-Anstieg kommt es innerhalb von 24 Stunden nach dem Auftreten der ersten Symptome. Der Wert kann bis zu 15 Tage lang erhöht bleiben.

    Zwar kann dieser Zellnekrose-Marker auch bei anderen Erkrankungen (z.B. Hepatitis, Myokardinfarkt, Rhabdomyolyse, Hämolyse und Malignomen) ansteigen. Doch erwartet man zumindest bei Differenzialdiagnosen wie Nephrolithiasis, Pyelonephritis, Pankreatitis und Appendizitis normale Werte.

Bei akuten Flankenschmerzen: CT ohne Kontrastmittel

Bei der Erstuntersuchung von akuten Flankenschmerzen wird in der Regel ein CT des Abdomens und des Beckens ohne Kontrastmittel eingeleitet, um eine Nephrolithiasis auszuschließen. Ein negatives CT ohne Kontrastmittel schließt jedoch andere Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens nicht aus (z.B. Darmischämie, Splanchnikusvenenthrombose, Niereninfarkt).

Bestätigung eines Niereninfarktes über CT mit Kontrastmittel

Das CT mit Kontrastmittel ist die Bildgebung der Wahl zur Bestätigung eines Niereninfarkts. Ein klassischer Befund sind dabei keilförmige Hypodensitäten. Auch perirenales Fettgewebe kann, wenn auch seltener, gesehen werden. Ein CT-Angiogramm wird angeordnet, wenn der Verdacht auf eine akute Nierenarterienthrombose oder -dissektion besteht. Ein alternatives bildgebendes Verfahren ist das MRT mit Gadolinium.

Die Beeinträchtigung der Nierenfunktion durch einen Infarkt ist in der Regel leicht und schließt eine Bildgebung mit Kontrastmittel nicht aus. In einer Untersuchung an 438 Patientinnen und Patienten mit Niereninfarkten wurde ein mittlerer Kreatininwert von 84 µmol/l ermittelt. Eine mittelschwere oder schwere Niereninsuffizienz spricht eher für eine andere Diagnose. Ein kontrastverstärktes CT sollte jedoch nicht ohne sorgfältige Abwägung der möglichen Gefahr einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie angeordnet werden.

Geeignete Therapie des Niereninfarkts nach wie vor umstritten

Der Grund: Es gibt keine vergleichenden Studien, um klare Empfehlungen abzuleiten. Zu den therapeutischen Optionen gehören die medikamentöse Antikoagulation, die Schmerztherapie und Blutdruckkontrolle, endovaskuläre Verfahren (Thrombolyse, Thrombektomie und Angioplastie) und die offene Operation. Die Therapieauswahl sollte den zugrunde liegenden Ischämiemechanismus sowie den klinischen Zustand und die Begleitumstände des Patienten oder der Patientin berücksichtigen.

Ein akuter Niereninfarkt sollte umgehend in einem spezialisierten Team besprochen werden, um die Indikation und Eignung der zu behandelnden Person für eine invasive Revaskularisation zu diskutieren. Nur eine Minderheit der Betroffenen unterzieht sich einem solchen Verfahren. In einer Studie an 42 Patientinnen und Patienten mit Nierenarterienverschluss dauerte es im Mittel 42 Stunden von der Erstvorstellung bis zur Diagnose. Von diesen Patienten wurden 69 % konservativ behandelt. Als Folgen eines Niereninfarktes sind eine Einschränkung der Nierenfunktion und eine sekundäre renovaskuläre Hypertonie beschrieben. Der Wert einer Revaskularisierungsmaßnahme für die Verhinderung solcher Folgezustände ist unklar.

Vorliegender Fall: Antikoagulation bessert Nierenfunktion

Im vorliegenden Fall wird ein Team aus der Gefäßchirurgie hinzugezogen. Der Patient erhält umgehend einen i.v.-Bolus Heparin mit anschließender Fortführung der Medikation über einen Perfusor.

Aufgrund der sich unter der Antikoagulation rasch bessernden Nierenfunktion und der Symptomdauer von über 24 Stunden, wird die partielle Thrombose der A. renalis nicht endovaskulär behandelt. Im transthorakalen und transösophagealen Echokardiogramm lassen sich keine Vegetationen, keine Thromben und kein Myxom erkennen. Auch wiederholt durchgeführte Blutkulturen bleiben negativ.

Die Ergebnisse einer umfassenderen Untersuchung des Patienten mit kardialem Langzeitmonitoring, eingehender Bewertung von Gerinnungsparametern und Gentests auf das Marfan- und das Ehlers-Danlos-Syndrom sind allesamt unauffällig. Die Aorta erscheint im CT-Angiogramm normal. An den Nierenarterien lassen sich keine Anzeichen einer fibromuskulären Dysplasie, wie z.B. ein sog. „String-of-Beads“-Zeichen („Perlenkettenmuster“) feststellen. Ein weiteres CT-Angiogramm ein Jahr nach dem Ereignis zeigt eine normale rechte Nierenhauptarterie.

Patient wird unter Warfarin-Therapie entlassen

Der Patient hat nur minimale Restschmerzen. Seine leichte Hypertonie wird mit Amlodipin behandelt. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung nach drei Monaten hat sich seine Nierenfunktion weiter gebessert (eGFR 81 ml/min/1,73 m2), ebenso seine Proteinurie und sein Bluthochdruck.

Von Warfarin wird er dann auf Apixaban umgestellt. Nach sechs Monaten kann die Antikoagulation ganz abgesetzt und durch Acetylsalicylsäure in niedriger Dosierung ersetzt werden (80 mg per os täglich). Auch nach zwei Jahren ist es zu keinem Rezidiv gekommen. Der Patient hat seinen Kokainkonsum inzwischen eingestellt.

Kokain löste wohl In-situ-Nierenarterienthrombose aus

Da nach eingehender Untersuchung keine andere Ursache ausfindig gemacht werden konnte, wurde die Hypothese aufgestellt, dass das geschnupfte Kokain die In-situ-Nierenarterienthrombose ausgelöst hatte. Auch wenn derartige Ereignisse selten auftreten, wurden mindestens 16 Fälle eines kokainassoziierten Niereninfarktes beschrieben.

Die meisten Betroffenen sind Männer unter 40 Jahren, die sich klinisch mit einem einseitigen Niereninfarkt präsentieren, nachdem sie wenige Tage zuvor Kokain geschnupft oder sich i.v. injiziert hatten. Pathophysiologisch wurden dazu mehrere Mechanismen postuliert, so z.B. eine renale Vasokonstriktion infolge einer Blockade des Noradrenalin-Reuptake oder einer adrenergen Stimulation, eine endotheliale Dysfunktion oder prothrombotische Zustände. Fortgesetzter Kokainkonsum stellt zudem einen Risikofaktor für ein Rezidiv dar und sollte vollständig unterlassen werden.

Die wichtigsten Fakten zusammengefasst

Ein Niereninfarkt ähnelt klinisch einer Nephrolithiasis oder einer Pyelonephritis. Daher wird in der Regel zunächst ein CT des Abdomens und des Beckens ohne Kontrastmittel durchgeführt. Der Befund ist dann unauffällig. Bei akuten Flanken- oder Bauchschmerzen mit hohen LDH-Werten und geringem oder fehlendem Anstieg der Transaminasen sollte die Diagnose Niereninfarkt in Betracht gezogen und ein CT mit Kontrastmittel in die Wege geleitet werden.

Dieser Beitrag ist im Original auf Medscape.com erschienen.

Bildquelle: © Getty Images/Science Photo Library – MIRIAM MASLO.

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