11. November 2017

Seltsame Symptome nach Fernreise: Was ist der Auslöser?

Eine 27-jährige Doktorandin reist für mehrere Monate nach Marokko, Thailand und Südkorea. Fünf Monate nach ihrer Heimkehr kommt sie mit Hautläsionen und auffälligen Blutwerten in die Klinik. Trotz vieler diagnostischer Maßnahmen und Therapieversuche, verschlechtert sich ihr Zustand und weitere Symptome treten auf. (Lesedauer: 3 Minuten)

Dieser Patientenfall wurde im New England Journal of Medicine veröffentlicht und von Christoph Renninger, coliquio-Redaktion, für Sie zusammengefasst.1

Junge Frau Monate nach großer Reise in der Klinik

Für mehrere Praktika ist die 27-Jährige zunächst zwei Monate in Marokko, anschließend für weitere zwei Monate in Thailand, mit einem Zwischenstopp in Südkorea. Nach ihrer Rückkehr in die USA hat sie zunächst keine Beschwerden, doch tritt nach einigen Monaten eine schmerzhafte, erythematöse Papel am Kinn auf. Die Frau fühlt sich fiebrig und eine weitere, größere Hautläsion bildet sich am rechten Unterarm. Ihr Hausarzt verordnet Cefalexin, was jedoch zu keiner Besserung führt.

Die Frau wird in eine Klinik überwiesen und bei der Untersuchung einige Tage später zeigt sich ein 1 cm großer erythematöser Plaque ohne Ulzeration am Kinn und ähnliche, 1,5 cm große Hautveränderungen an beiden Unterarmen, welche mit etwas blutiger Flüssigkeit gefüllt sind. Die Patientin berichtet zudem über Muskelschmerzen und einen gereizten Rachen.

Untersuchungsergebnisse
ParameterErgebnisNormbereich
Körpertemperatur36,8°C36,5-37,5°C
Blutdruck110/60 mmHg105-130/65-90 mmHg
Hämatokrit31%41-53%
Hämoglobin9,5 g/dl13,5-17,5 g/dl
Leukozyten8.800 /µl4.000-10.000 /µl
Thrombozyten685.000 /µl150.000-400.000 /µl
Alkalische Phosphatase244 U/l30-100 U/l

Die Blutwerte für Aminotransferasen, Bilirubin, Gesamtprotein und Albumin sind normal. Auch eine Blutkultur der Flüssigkeit aus den Plaques ist negativ. Im Ultraschall zeigt sich eine erhöhte Echogenität der Leber ohne fokale Läsionen, die übrigen Organe sind unauffällig. Die Ärzte verordnen Trimethoprim-Sulfamethoxazol und topisches Mupirocin.

Hautläsionen reagieren nicht auf Therapie

Eine Woche später sind die Läsionen zwar etwas kleiner geworden, jedoch noch immer schmerzhaft. Ein Dermatologen erstellt den Befund eines atrophischen Plaques am Kinn und einer weiterhin erythematösen, 2 cm großen Läsion mit seröser Kruste am rechten Unterarm. Die Hautveränderung am linken Arm ist nicht mehr vorhanden. Doch wächst die Läsion am Kinn nach einer Woche erneut an.

Eine Biopsie der Läsion am Kinn wird entnommen und histologisch untersucht. Darin werden perifollikuläre granulomatöse und entzündliche Infiltrate entdeckt, die neutrophile und eosinophile Granulozyten enthalten. Gram-Färbung, Periodsäure-Schiff-Reaktion und Ziehl-Neelsen-Färbung können keine Organismen nachweisen. Die Ärzte verordnen nun Doxycyclin.

Nächste Reise und neue Symptome

Die Doktorandin reist im Anschluss für vier Wochen nach Jordanien. Während der Zeit dort vergrößert sich die Läsion am rechten Unterarm um das Doppelte und die Hautveränderung tritt auch wieder am anderen Arm auf. Zudem entwickelt die Patientin schmerzhafte Ulzera im Genitalbereich, die zu- und abnehmen.

Wieder zurück in ihrer Heimat, sucht sie eine Klinik für Infektionskrankheiten auf. Dort werden im Blutbild weiterhin eine Anämie und Thrombozytose festgestellt, auch die alkalische Phosphatase ist deutlich erhöht. Weitere Laborparameter wie Leukozyten, Elektrolyte und Glukose sind normal. Tests auf Tuberkulose, Hepatitis B und HIV fallen negativ aus. Ebenso eine Reihe von Untersuchungen auf typische mikrobielle Erreger.

Die Läsionen an beiden Unterarmen haben inzwischen einen Durchmesser von 5 cm, sind atrophisch und zeigen keine Ulzerationen. Eine erneute histologische Analyse bestätigt die Diagnose einer granulomatösen Dermatitis, welche durch eine Reihe von infektiösen und nicht-infektiösen Ursachen ausgelöst werden kann. Zudem finden sich Geschwüre an den inneren Schamlippen.

Vier Wochen später kommt die Patientin erneut in die Klinik, da sich im linken Arm ein Taubheitsgefühl, Muskelschwäche und Kribbeln entwickeln. Bei der Untersuchung kann an beiden Armen, trotz mehrerer Versuche, kein Blutdruck gemessen werden. Auch der Puls ist an den Handgelenken nicht tastbar, obwohl die Hände warm sind und keine Verfärbungen aufweisen.

Was ist die Ursache der Symptome?

Anhand mehrerer klinischer Hinweise und nach dem Ausschluss anderer Ursachen stellen die behandelnden Ärzte schließlich die Diagnose. Was der Auslöser für die Symptome ist und welche therapeutischen Maßnahmen ergriffen werden, erfahren Sie im zweiten Teil des Beitrags.

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  1. Mansour MK et al. Case 15-2017: A 27-year old Woman with Anemia, Thrombocytosis, and Skin Lesions after Travel Abroad. N Engl J Med 2017; 376 (20): 1973-1981.

Bildquelle: © Rike_-istockphoto.com

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