08. November 2016

Komatöser Patient mit Azidose – Genese?

Ein 53-jähriger Patient mit unklarem Koma wird in die Klinik eingeliefert. Neben einer Hyperkaliämie weist er eine schwere metabolische Azidose auf. Eine initiale Laktatbestimmung lässt die Ärzte eine Laktatazidose vermuten – doch Zweifel an dieser Diagnose kommen in der Gesamtschau der Befunde auf. Lesen Sie hier, welcher weitere entscheidende Hinweis die Ärzte auf den richtigen Weg brachte.

Der folgende Beitrag basiert auf einer in der Fachzeitschrift „Der Nephrologe“ 5/2016 veröffentlichten Publikation und wurde hier für Sie von Dr. Nina Mörsch redaktionell aufbereitet.

Anamnese und Klinik

Vorbekannt waren folgende Befunde: Oligophrenie, generalisierte Angststörung sowie mäßiger Alkoholmehrkonsum. Die Dauermedikation bestand aus Melperon und Opipramol.

Folgende Vitalparameter wurden bei der Aufnahme erhoben: Blutdruck 200/100 mmHg, Puls 130/min, Körpertemperatur 37,5 °C und Atemfrequenz 28/min. Die Pupillen waren isokor, mittelweit, etwas verzögert lichtreagibel; der Kornealreflex war vorhanden. Die Untersuchungen von Lunge, Herz und Abdomen waren unauffällig. Es fanden sich weder ein exspiratorischer Fötor noch äußere Verletzungszeichen.

Verdacht auf Laktatazidose

In der initialen arteriellen Blutgasanalyse fiel neben einer Hyperkaliämie eine schwere metabolische, respiratorisch teilkompensierte Azidose auf; die Laktatkonzentration war normwertig. Die Anionenlücke war mit 23,4 mmol/l deutlich, die osmotische Lücke mit 11 mOsm/l leicht vergrößert.

In der zentralvenösen Blutgasanalyse zeigte sich jedoch ein Laktat von 11 mmol/l. Die Messung wurde auf verschiedenen Geräten wiederholt. Nach anfänglich divergenten Befunden konnte der Wert nach Eichungen regelhaft in der Blutgasanalyse reproduziert werden.

In den weiteren Laborwerten waren Leukozyten und Interleukin 6 erhöht, C-reaktives Protein und Procalcitonin waren normwertig. Kreatinin war mit 2,0 mg/dl erhöht, Harnstoff mit 23 mg/dl wiederum normwertig.

Laktatazidose eher unwahrscheinlich

In der Bildgebung fand sich kein Anhalt auf eine Ischämie oder einen Infektfokus. Ebenfalls bestanden keine Hinweise auf einen Diabetes mellitus oder eine akzidentelle Metformin-Einnahme. Eine Laktatbestimmung im Zentrallabor fiel unauffällig aus (1,8 mmol/l). In der Gesamtschau der Befunde erschien eine Laktatazidose daher unwahrscheinlich.

Nachweis von Calciumoxalat-Kristallen im Urinsediment

Eine Analyse des Urinsediments ergab einen wichtigen Befund: Hierin fanden die Ärzte überwiegend nadel-, aber auch briefkuvertförmige Kristalle.

Wie lautet Ihre Diagnose?

Schreiben Sie uns jetzt unten im Kommentarfeld Ihre Verdachtsdiagnose und klicken Sie zur Auflösung hier.

  1. T. Lau, J. Wiemer, C.D. Cohen: Der Nephrologe 5/2016 11:350-352: Koma und Azidose – Genese „kristallklar“

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