24. Mai 2016

Gelb nach Thailandaufenthalt: Notärztin stellt überraschende Diagnose

Eine junge Frau ist gerade aus einem 4-wöchigen Urlaub in Thailand zurückgekehrt. Unspezifische Symptome wie schmerzloser Ikterus und ein leicht eingeschränkter Allgemeinzustand als Folge eines Thailandaufenthalts werden dabei schnell auf eine Hepatitis zurückgeführt. Eine naheliegende, weil häufige Verdachtsdiagnose. Doch die Ursache, die in Wirklichkeit hinter den Symptomen steckt, macht die behandelnde Ärztin sprachlos.

Dieser Beitrag basiert auf einem Patientenfall aus der Fachzeitschrift Lege artis 2016-6 (01). coliquio-Redakteurin Marina Glouchko hat das Wichtigste hier für Sie zusammengefasst. 

Zu gelb, zu blass: Mit Verdacht auf akute Hepatitis in die Notaufnahme

Freitagabend – Spätdienst in der zentralen Notaufnahme: Mit einer Einweisung vom Hausarzt wegen Verdacht auf akute Hepatitis stellt sich eine 38-jährige Patientin mit deutlichem Ikterus zur weiteren Abklärung vor.

Frau H. hat mit ihrem Mann und den beiden Kindern einen 4-wöchigen Urlaub in Thailand verbracht. Vor ihrem Urlaub hat sie sich gegen Hepatitis A impfen lassen. Medikation: Seit 6 Wochen nimmt sie täglich Voltaren resinat® gegen Rückenschmerzen und L-Thyroxin 75 µg/d bei Hypothyreose. Seit 1 Woche hat die Patientin eine ungewöhnlich lange und blutungsintensive Menstruation trotz Hormonspirale, außerdem berichtet sie über häufiges Nasen- und Zahnfleischbluten während den letzten Tagen.

Welche Hepatitis holt man sich in Thailand, die zu einem Gerinnungsversagen führt?

Hepatitis B und C sind chronisch, dazu passt aber die Anamnese nicht. Gegen Hepatitis A wurde die Patientin geimpft. Die behandelnde Ärztin in der Notaufnahme korrigiert die Verdachtsdiagnose „akute Hepatitis“ in akutes Leberversagen unklarer Genese mit Blutungskomplikationen. Diese ist ergebnisoffener, mit einem breiten differenzialdiagnostischen Spektrum und somit die beste Wahl in einer unklaren Situation um naheliegende Fehldiagnosen zu vermeiden.

Frau H. wirkt unbeschwert und scheint nicht im mindesten beunruhigt

Sie ist aber trotz ihres guten Allgemeinzustands offensichtlich krank. Die weitere Anamnese ergibt keine Auffälligkeiten: sie habe nie Drogen genommen, trinke so gut wie nie Alkohol und rauche selten. In Thailand habe sie weder Durchfälle noch Fieber oder Moskitostiche gehabt. Auch eine ausführlichere Untersuchung bringt die Ärztin nicht weiter. Können womöglich die zwei Tabletten Voltaren für das Leberversagen verantwortlich sein? Kurz vor dem Erhalt der Laborwerte wird folgende Aufnahmediagnose gestellt:

Ikterus unklarer Genese, Differenzialdiagnosen:

  • akute Hepatitis
  • Voltaren-induziert
  • Vorsorgeuntersuchungen
  • Malaria oder andere Tropenkrankheit
  • Pankreaskopfkarzinom
  • Verdacht auf akutes Lebeversagen mit Gerinnungsversagen

Laborwerte: Fast alles rot!

Tab. 1: Laborwerte (modifiziert nach Galle P.)

Nach den auffallenden Laborergebnissen (Tabelle 1) wird die Diagnose nochmals überdacht.

Die Ärztin hält das Wichtigste fest:

  • beginnendes Gerinnungsversagen
  • akutes Leberversagen (Hyperbilirubinämie, 75 % direktes Bilirubin, leicht erhöhte Transaminasen)
  • akutes Nierenversagen (glomeruläre Filtrationsrate (GFR) 15 ml/min)
  • Hyperurikämie
  • erhöhter Zellumsatz, Ausschluss Hämolyse
  • unklarer Infekt
  • Hyponatriämie
  • Hypothyreose
  • Hypoalbuminurie

Was vermuten Sie als Ursache für die Symptomatik und die Laborwerte?

Schreiben Sie uns jetzt Ihren Kommentar und erfahren Sie im Beitrag weiter unten, was das Blutbild der 38-jährigen Patienten ergab und wie es für sie weitergeht.

  1.  Peter R Galle: Gelb nach Thailandaufenthalt. Lege artis 2016-6 (01), Thieme Verlag.

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