24. Juni 2017

Das Rätsel der verschwundenen Milz

Ein 57-jähriger Patient kommt mit einem septischen Schock in die Klinik. Nach intensivmedizinischer Betreuung und Amputation beider Unterschenkel befindet er sich auf dem Weg der Besserung. Doch dann wird nach Komplikationen in der Rehabilitation eine überraschende Entdeckung gemacht. (Lesedauer: 3 Minuten)

Dieser Patientenfall wurde im British Medical Journal Case Reports veröffentlicht und von Christoph Renninger, coliquio-Redaktion, für Sie aufbereitet.

Fieber, Schmerzen und Purpura

Der bislang gesunde, 57-jährige Fischer leidet seit zwei Tagen unter Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Fieber und linksseitigen abdominellen Schmerzen. In die Notaufnahme kommt er mit einer weit ausgebreiteten Purpura und verschlechtertem Gesamtzustand. Die Diagnose eines septischen Schocks mit Fieber (38,4°C), Tachykardie und Oligurie wird gestellt. Zudem leidet er unter Atemnot und erhält eine Sauerstofftherapie.

Weitere Untersuchungen zeigen eine metabolische Azidose (pH 7,24), Laktatwerte von 8,6 mmol/l und einem C-reaktivem Protein-Blutwert von 174 mg/l. Eine Blutkultur ist positiv für Streptococcus pneumoniae und bestätigt die Sepsisdiagnose. Im Röntgenthorax zeigen sich diffuse Verfestigungen in beiden Lungenflügeln und ein Pleuraerguss.

Behandlung auf der Intensivstation

Der Patient wird mit Sauerstoff, Flüssigkeitsaustausch und intravenösen Antibiotika behandelt und auf die Intensivstation verlegt. Dort benötigt er kardiovaskuläre Unterstützung und wird beatmet. Es zeigt sich eine signifikant veränderte Koagulation mit einer schweren Thrombozytopenie und erhöhten Werte der Thromboplastinzeit (>250 s) und Prothrombinzeit (>99 s). Ein Blutbild und die Purpura fulminans unterstützen die Diagnose einer disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC, Verbrauchskoagulopathie).

Der Patient wird mit Blutprodukten behandelt, eine Hämofiltration wird durchgeführt. Dennoch entwickelt er eine Hyperkaliämie, die auf eine Ischämie in den Extremitäten zurückgeführt wird. Trotz Therapieversuchen mit Dobutamin und topischem Nitroglyzerin schreitet die Nekrose weiter voran. Als einzige therapeutische Option verbleibt die Amputation der beiden Unterschenkel und einiger Finger.

Verbesserung nach Amputation, doch dann wieder Schmerzen

Der Zustand des 57-Jährigen bessert sich daraufhin zunehmend und er kann nach einem Monat auf eine Normalstation verlegt werden. Die weitere Rehabilitation erfolgt in einer Klinik nahe des Wohnorts. Doch nach einigen Wochen leidet der Fischer unter starken, generalisierten abdominellen Schmerzen. Außerdem wird eine Hyperkalzämie (2,89 mmol/l) festgestellt, bei normalem Parathormon.

Überraschung im CT-Scan

Bei der Computertomographie wird festgestellt, dass die Milz des Patienten nicht mehr vorhanden ist. An ihrer Stelle befindet sich eine glattwandige, flüssigkeitsgefüllte, 4 cm große Läsion. Zehn Wochen zuvor war bei einer Ultraschalluntersuchung auf der Intensivstation die abdominelle Anatomie unauffällig und auch die Milz in normaler Größe vorhanden.

Welche weiteren Untersuchungen den seltenen Verdacht einer Autosplenektomie erhärten, wie die Therapie gestaltet wird und wie es dem Patienten weiter ergeht, lesen Sie im zweiten Teil des Artikels.

  1. Moritz G et al. The case of the mysterious vanishing spleen: autosplenectomy complicating pneumococcal sepsis. BMJ Case Reports 2017; doi:10.1136/bcr-2017-219561

Bildquelle: © fmajor-istockphoto.com

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