19. Juni 2020

Fataler Zeckenstich: 37-Jähriger entwickelt AV-Block

Ein 37-jähriger Mann kommt mit Fieber, verstopfter Nase und Gelenkschmerzen sowie kreisförmigen Rötungen am Rücken in eine kanadische Klinik der Primärversorgung. Dort wird er mit Verdacht auf eine Virusinfektion nach Hause geschickt. Einige Wochen später wird ihm jedoch eine seltene Komplikation eines übersehenen Zeckenstichs zum Verhängnis.

Lesedauer: 3,5 Minuten

Dieser Fall wurde im Mai 2020 im Canadian Medical Association Journal veröffentlicht. Übersetzung und Redaktion: Dr. Laura Cabrera, Dr. Nina Mörsch.

Der Fall:

Anfang Juli suchte ein zuvor gesunder 37-jähriger Mann in Kanada eine Klinik der Primärversorgung wegen folgender Symptome auf: Fieber, Halsschmerzen, verstopfte Nase und wandernde Gelenkschmerzen. Außerdem berichtete er von kreisförmigen Rötungen, die sich Ende Juni auf seinem Rücken und seiner Brust entwickelt haben. Seiner Vermutung nach entstanden diese durch Kratzer, die er sich beim Pflücken von Himbeeren zugezogen habe. Nach einer Woche waren die Läsionen verblasst.

Im Juni war er laut eigenen Angaben im Süden Manitobas ( Westkanada) während der Zeckensaison im Freien unterwegs gewesen. Von einem Zeckenstich wusste er aber nichts.

Der Arzt vermutete eine virale Infektion. Tatsächlich verschwanden die Symptome spontan wieder.

Weitere Symptome treten auf

Später im Juli allerdings stellte sich der Patient erneut einem Arzt vor, da er seit 3 Tagen unter Dyspnoe und Herzklopfen litt, sowie unter Brustschmerzen bei Anstrengung. Mit einer Herzfrequenz von 42 Schlägen pro Minute wurde er in eine Klinik überwiesen. Der Mann hatte keine kardiale Vorgeschichte.

Untersuchungen zeigen AV-Block

Die initiale Elektrokardiographie (EKG) zeigte einen vollständigen AV-Block. Der Blutdruck des Patienten betrug 141/93 mm Hg, er war fieberfrei und die Sauerstoffsättigung war normal.

Die körperliche Untersuchung auf kardiovaskuläre Veränderungen war unauffällig. Auch fanden die Ärzte weder Ausschläge noch Gelenkschwellungen.

Während der kontinuierlichen kardialen Überwachung zeigten sich im Wechsel ein AV-Block I°, ein AV-Block II° Typ Mobitz (2:1-Überleitung) und ein vollständiger AV-Block.

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Verdacht auf Lyme-Borreliose

In Zusammenschau mit der vorangegangenen Symptomatik vermuteten die Ärzte eine Lyme-Borreliose. Sie ordneten deshalb die Durchführung von serologischen Tests an und begannen eine empirische Antibiose mit Ceftriaxon.

Reanimation nach 12 Stunden notwendig

Die Ärzte hatten eine Echokardiographie für den folgenden Tag geplant. Doch 12 Stunden nach Aufnahme wurde der Patient hypoton und schwitzte stark. Bei einer Herzfrequenz von nur noch 30 Schlägen/Minute wies er einen AV-Block II° Typ Mobitz (2:1) auf.

Das Reanimationsteam wurde hinzugerufen. Zur Behandlung der Bradykardie erhielt der Patient Atropin und Dopamin, um die Zeit bis zum Einsatz eines transvenösen Schrittmachers zu überbrücken. Bevor jedoch mit dem Pacing begonnen werden konnte, entwickelte der Mann Kammerflimmern. Die Ärzte führten daraufhin eine kardiopulmonale Reanimation und Defibrillation durch.

Wiederbelebungsmaßnahmen bleiben ohne Erfolg

Doch der Zustand des Patienten verschlechterte sich weiter: Es kam zu einer pulslosen elektrischen Aktivität mit junktionalem Ersatzrhythmus und AV-Block dritten Grades. Trotz Wiederbelebungsmaßnahmen ließ sich keine Rückkehr der spontanen Zirkulation erreichen. Eine extrakorporale Membranoxygenierung wurde eingeleitet und ein Herzunterstützungssystem eingesetzt.

Die arterielle Blutgasanalyse zeigte einen erhöhten Laktatspiegel und eine schwere metabolische Azidose. Die Bildgebung wies zudem auf eine schwere anoxische Hirnverletzung hin. Die Chancen auf eine Heilung der neurologischen Schäden schätzten die Ärzte als gering ein.

Nach Gesprächen mit seiner Familie wurde eine palliative Therapie eingeleitet, invasive Maßnahmen wurden eingestellt. Der Mann verstarb 48 Stunden nach der Krankenhausaufnahme.

Lyme-Serologie positiv und Nachweis von Borrelien im Herzgewebe

Die Lyme-Serologie bestätigte schließlich den Verdacht auf eine akute Infektion mit Borrelia burgdorferi. Ebenso waren IgG-Antikörper gegen Anaplasma phagocytophilum, ein weiteres durch Zecken übertragbares Bakterium, nachweisbar. Aufgrund der Ergebnisse weiterer Untersuchungen (Screening auf Elektrolyt-, Stoffwechsel- und Strukturanomalien, Autoimmunerkrankungen und andere Infektionen) konnten die Ärzte andere Ursachen des AV-Blocks ausschließen.

Eine Autopsie ergab Einblutungen ins kardiale Gewebe sowie interstitielle lymphatische Infiltrationen, die mit einer Lyme-Karditis vereinbar waren. Der PCR-Test an Herzgewebe fiel ebenfalls positiv für Borrelia burgdorferi aus.

    • Ärzte sollten sich der Möglichkeit einer Lyme-Karditis bei Patienten mit AV-Block bewusst sein, insbesondere wenn sich diese im Freien in Risikogebieten aufgehalten haben.
    • Bei Verdacht auf eine Lyme-Karditis sollte dringend eine Elektrokardiographie durchgeführt und frühzeitig mit Antibiotika begonnen werden, ohne auf das Ergebnis der serologischen Tests zu warten.
    • Bei Patienten mit Verdacht auf eine Lyme-Karditis sollte eine telemetrische Überwachung über mindestens 24-48 Stunden in Betracht gezogen und die Verfügbarkeit einer transkutanen Stimulation im Falle einer Verschlechterung sichergestellt werden.
    • Kliniker sollten wissen, dass der AV-Block und die Bradykardie bei Patienten mit Lyme-Karditis rasch voranschreiten können, bis hin zum plötzlichen Herztod.

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