06. März 2020

33-jähriger Familienvater mit wiederholten Atemwegsinfekten und Fieber

Ein junger Mann mit wiederholten Atemwegsinfekten und Fieber wird mit Verdacht auf Lungentuberkulose ins Krankenhaus eingeliefert. Später lautet die Arbeitsdiagnose Pneumonie. Doch die Ärzte befinden sich weiterhin auf einer falschen Fährte. 1

Lesedauer: 2 Minuten

Den folgenden Fall beschreiben Dr. Jan-Philipp Gutowski, Dr. Florian Stellmacher, Prof. Dr. Verena Sailer, Prof. Dr. Dr. Christopher Lange und Dr. Ernst Müller vom Forschungszentrum Borstel im Hamburger Ärzteblatt Ausgabe 11, 2019. Redaktion: Dr. Nina Mörsch.

Der Fall:

Ein 33-jähriger Familienvater, der nie geraucht hat, stellt sich im Sommer 2018 erstmalig zur Untersuchung vor. Er berichtet von wiederholten Atemwegsinfekten seit dem letzten Sommer. Das vorbestehende allergische Asthma bronchiale sei hierdurch relativ unbeeinflusst geblieben. Bei seit einigen Tagen bestehendem Fieber bis 39,6 °C und Hämoptysen wird eine Röntgenthoraxaufnahme durchgeführt (Abb.1). Sie zeigt Hohlraumbildungen in beiden Lungenoberlappen, sodass die Einweisung ins Krankenhaus erfolgt.

Bei initialem Verdacht auf eine Lungentuberkulose wird der Patient zunächst isoliert. Die Anamnese ist jedoch unaufällig, insbesondere gibt der Patient keinen Kontakt zu Risikogruppen oder Reisen in Hochinzidenzländer an.

Abb.1: Die initiale ambulante Röntgenthoraxaufnahme zeigt multiple, dichte Infiltrate mit einer dickwandigen Kaverne im linken Unterfeld

Das ergibt das Labor

Laborchemisch zeigen sich eine Leukozytose von 14,3/nl mit Neutrophilie und ein CRP von 440 mg/l. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit ist mit 81 mm/h ebenfalls erhöht. Im Thorax-CT sind ein schmaler rechtsseitiger Pleuraerguss und multiple, rechtsbetonte, zentral einschmelzende, dickwandige Kavitäten zwischen 2,5 und 4,6 cm Durchmesser nachweisbar.

Zudem besteht ein ausgedehntes Infiltrat mit positivem Bronchopneumogramm im Mittel- und Unterlappen rechts und in der Lingula. Es finden sich vergrößerte Lymphknoten mediastinal und rechts perihilär.

Arbeitsdiagnose Tuberkulose wird verworfen

Bei fehlendem „Tree-in-bud-Phänomen“ im CT, dem typischen radiologischen Befund einer Tuberkulose, wird die Arbeitsdiagnose Tuberkulose verworfen, zumal der Patient auch nicht das Risikoprofil dafür aufweist.

Aus dem Bronchialsekret können keine Bakterien angezüchtet werden. Die PCR auf Mycobacterium-tuberculosis- und M.-avium-Komplex-spezifische DNA aus der bronchoalveolären Lavage sind negativ. Die transbronchialen Biopsien aus dem Mittellappen ergeben eine stärkergradige, teils eitrige Bronchopneumonie mit teilweisen fokalen Zellatypien ohne ausreichende Malignitätskriterien.

Ergänzend wird eine serologische Autoimmundiagnostik durchgeführt, die jedoch bis auf einen ANA-Titer von 1:100 unauffällig ist, auch c-ANCA, p-ANCA, a-ANCA und Anti-GBM-AK sind im Normbereich.

Pneumonie als Ursache?

In der Synopsis der Befunde wird von einer beidseitigen, einschmelzenden Pneumonie als Ursache der Veränderungen ausgegangen. Es erfolgt eine antimikrobielle Therapie mit Moxifloxacin, die klinisch und laborchemisch eine deutliche Besserung bringt.

Radiologische Verlaufsuntersuchungen in den folgenden 6 Monaten ergeben eine partielle Rückbildung der Infiltrate, auch die Durchmesser der Kavitäten und deren Wanddicke nehmen ab.

Im Januar 2019 kommt es erneut zu Fieber, Leukozytose und einem Anstieg des CRP-Werts. Eine kalkulierte antimikrobielle Therapie mit Azithromycin führt wieder zu einer klinischen Besserung, jedoch mit fortbestehender Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens und der Belastbarkeit.

Erneute Diagnostik gibt Klarheit

Im April stellt sich der Patient schließlich einem niedergelassenen Pneumologen vor, der ein weiteres Thorax-CT verfasst. Haben Sie bereits einen Verdacht, welche Ursache für die Beschwerden des Mannes verantwortlich sind? Dann schreiben Sie uns einen Kommentar und erfahren Sie die Lösung im zweiten Teil des Beitrags mit einem Klick.

1. Dr. Jan-Philipp Gutowski: Wie naheliegende Diagnosen falsche Fährten legen. Hamburger Ärzteblatt 11/2019

Bild: © GettyImages/Moyo Studio (Symbolbild)

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