15. Oktober 2021

Kolumbianer (27) mit massiven Bauchschmerzen und verdickter Darmwand

Ein junger Kolumbianer leidet seit einem halben Jahr unter immer wiederkehrenden Bauchschmerzen. Als sich diese plötzlich verschlimmern, sucht er die Notaufnahme auf. Bis die Diagnose der lebensbedrohlichen Erkrankung aber sicher vorliegt, vergehen mehrere Wochen.1

Lesedauer: 3 Minuten

 

Die folgende Kasuistik wurde im Fachjournal “Journal of Medical Case Reports 15, 144 (2021)” von Sasse, D., Spinner, C.D., Rothe, K. et al. als Open Access Beitrag unter der Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht. Übersetzung und redaktionelle Bearbeitung: Dr. Nina Mörsch

Der Fall

Ein 27-jähriger Mann aus Kolumbien stellte sich in der Notaufnahme des Universitätsklinikum rechts der Isar, Technische Universität München, mit Fieber (38,9 °C) vor. Er berichtete von in den letzten 6 Monaten zunehmend verschlimmernden Unterbauchschmerzen, die am Tag der Aufnahme ihren Höhepunkt erreichten.

Außerdem klagte er über leichte Übelkeit, intermittierende nächtliche Schweißausbrüche, Gewichtsverlust und Fieber in den letzten Monaten. Die körperliche Untersuchung ergab keine auffälligen Befunde, abgesehen von einem Druckschmerz in der rechten unteren Bauchregion. Auch fielen erhöhte Entzündungsmarker im Labor auf: Leukozytenzahl 13 g/L, C-reaktives Protein [CRP] 17 mg/dL.

Computertomographie-Aufnahme: (a) eine Pleuramasse (die distale Speiseröhre ist als Nebenbefund gebläht) und (b) nekrotische abdominale Lymphknoten (*), Darmwandverdickung (→) und Aszites (#)

Der Patient wurde stationär aufgenommen. Im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung entdeckte das Ärzteteam einen Aszites und veranlasste eine Computertomographie. Diese zeigte eine Pleuramasse, nekrotische Lymphknoten im Bauchraum und eine Verdickung der Darmwand (Abb. 1).

Patient entwickelt plötzlich massive Bauchschmerzen und erbricht

Um der Ursache für die Befunde auf den Grund zu gehen, führten die Kliniker eine CT-gesteuerte Biopsie des Pleuratumors durch. Doch noch bevor die histopathologischen Ergebnisse eintrafen, entwickelte der Patient zunehmende Bauchschmerzen und Erbrechen. Eine weitere CT-Untersuchung wies auf einen Dünndarmileus hin, weshalb eine Laparoskopie mit Peritonealbiopsie und Anlage einer protektiven Ileostomie durchgeführt wurde.

Die histologische Untersuchung der pleuralen und abdominalen Proben offenbarte zwar eine granulomatöse Entzündung. Allerdings gelang kein direkter mikroskopischer Nachweis von säurefesten Bazillen.

Eine PCR zum Nachweis des Mycobacterium-tuberculosis-Komplexes fiel ebenfalls negativ aus. Da die Ärztinnen und Ärzte aufgrund eines massiven poststenotisch atrophierten Darms von einer intestinalen Malabsorption ausgingen, veranlassten sie eine parenterale Ernährung des jungen Mannes. Außerdem entschieden sie sich trotz fehlenden Nachweises von Mycobacterium tuberculosis (MTB) für eine empirische Behandlung mit Ethambutol, Levofloxacin, Rifampicin und Isoniazid intravenös über einen Port.

Ärzteteam lag mit Anfangsverdacht richtig

Erst nach 5 Wochen zeigten die Kulturen von Pleurabiopsie und intraabdominalen Lymphknoten das Wachstum von M. tuberculosis an. Im weiteren Verlauf des Krankenhausaufenthaltes entwickelte der Patient allerdings starke Bauchschmerzen im Bereich des Ileostomas sowie hohe Entzündungsmarker. Ein erneutes CT ergab freie Luft in der Peritonealhöhle, ein Zeichen einer Darmperforation und eines intraabdominalen Abszess. Das Ärzteteam führte deshalb eine Laparotomie mit Resektion eines Dünndarmsegments durch und legte ein “Split-Stoma” an, das 2 Monate später rückverlegt werden konnte. Nach insgesamt 3 Monaten stationärer Behandlung verließ der Patient das Krankenhaus in gutem Zustand. Die Tuberkulose-Behandlung wurde auf eine orale Therapie mit Isoniazid und Rifampicin umgestellt.

Nach 10 Monaten erfolgte eine CT-Kontrolluntersuchung, die keinen Hinweis mehr auf eine Tuberkuloseerkrankung lieferte, sodass die antituberkuläre Behandlung beendet wurde.

Diskussion: Diagnose der MTB ist eine echte Herausforderung

Schätzungen zufolge ist fast ein Viertel der Weltbevölkerung latent mit Mycobacterium tuberculosis infiziert. In 5-10 % der Fälle geht die latente Tuberkulose in eine aktive Tuberkuloseerkrankung über. Aufgrund von Unterernährung und schlechter Wohnbedingungen ist die Tuberkulose (neben anderen Erkrankungen) in den medizinisch unterversorgten Gebieten in Kolumbien, dem Herkunftsland des Patienten in der hier geschilderten Kasuistik, weit verbreitet (ca. 35 Fälle auf 100.000 Einwohner).

Im Jahr 2018 wurden in Deutschland 98 Fälle von intestinalem MTB gemeldet, was einer lokalen jährlichen Inzidenz von etwa 1 zu 1.000.000 entspricht.

Der vorliegende Fall zeigt, wie die Diagnose der Darmtuberkulose Ärztinnen und Ärzte vor ein Dilemma stellt: Unspezifische Symptome wie Bauchschmerzen, Fieber, Übelkeit und veränderte Stuhlgewohnheiten erschweren das frühzeitige Erkennen. Ebenso sind die radiologischen Befunde meist unspezifisch, da die Darmtuberkulose nur sehr schwer von einer Darmentzündung unterschieden werden kann. Außerdem ähnelt das Krankheitsbild anderen Infektionen oder bösartigen Erkrankungen.

Die kontrastverstärkte CT ist das empfohlene bildgebende Verfahren bei Darmtuberkulose. Die häufigsten Befunde sind: Abdominelle Lymphadenopathie und kurzstreckige Strikturen mit symmetrischer konzentrischer Wandverdickung mit homogener Kontrastmittelanreicherung. Eine heterogene asymmetrische und fokale Verdickung ist hingegen in der Regel mit malignen Neoplasien assoziiert. Eine Infiltration des Mesenterialfetts wird eher mit Morbus Crohn als mit einer abdominalen MTB-Infektion in Verbindung gebracht.

Wie der vorliegende Fall gezeigt hat, birgt auch der mikrobiologische Nachweis mittels MTB-Kulturen (Goldstandard) seine Tücken: Bei der abdominalen Tuberkulose handelt es sich zumeist um eine paucibazilläre (bakterienarme) Infektion, weshalb es mehrere Wochen dauern kann, bis ein positives Kulturergebnis vorliegt. Im vorliegenden Fall war die erste Kultur erst nach 5 Wochen Inkubationszeit positiv, dennoch entschieden sich die Kliniker aufgrund ihres Verdacht für die Tuberkulose-Therapie – zurecht, wie sich später herausgestellt hat.

Fazit

Angesichts der Komplexität und der hohen Sterblichkeit der abdominalen Tuberkulose sollten Ärztinnen und Ärzte verschiedener Fachrichtungen für die schnelle Diagnose sensibilisiert sein, so das Fazit des Autorenteams. Dieser Fall habe vor Augen geführt, wie entscheidend die radiologischen Befunde, die histologischen Ergebnisse und der Migrationshintergrund des Patienten für die rechtzeitige Diagnosestellung sind, wenn noch keine mikrobiologischen Nachweise vorliegen.

Sasse, D., Spinner, C.D., Rothe, K. et al. Treatment of intestinal tuberculosis with small bowel perforation: a case report. J Med Case Reports 15, 144 (2021). https://doi.org/10.1186/s13256-021-02752-2

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