20. Dezember 2021

Teil 2

27-Jähriger kann nicht aufhören sich zu übergeben – Fallauflösung

Erfahren Sie hier, was die Ärztinnen und Ärzte bei dem jungen Mann schließlich diagnostizieren und wie sie weiter vorgehen.

Lesedauer: 4 Minuten

Diagnose: Boerhaave-Syndrom

Das Boerhaave-Syndrom, oder die spontane Ösophagusruptur, ist eine seltene, aber schwerwiegende Erkrankung. Wird innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten der Symptome eine Behandlung eingeleitet, liegt die Sterblichkeitsrate bei 25 %; sie steigt jedoch nach 24 Stunden ohne Behandlung auf über 65 % und nach 48 Stunden auf 75 bis 89 % an. 1

Das Syndrom ist durch eine vollständige transmurale Ruptur der Speiseröhre, beispielsweise infolge des heftigen Erbrechens, gekennzeichnet. 2 Als Ursache des Boerhaave-Syndroms wird ein plötzlicher Anstieg des intraluminalen Drucks vermutet, verursacht durch unkoordiniertes Erbrechen mit Pylorusverschluss und Zwerchfellkontraktion gegen den kontrahierten krikopharyngealen Muskel. 3 Die Perforation erfolgt in der Regel an der schwächsten Stelle der Speiseröhre, daher ist die häufigste Rupturstelle die linke posterolaterale Wand des unteren Drittels der Speiseröhre. Dies ist bei 90 % der Patientinnen und Patienten der Fall. 4

Häufig Männer mittleren Alters betroffen

Das Boerhaave-Syndrom macht 16 % aller traumatischen Rupturen der Speiseröhre aus 2,3 und steht wohl in Zusammenhang mit übermäßigem Alkohol- und Essensgenuss. In einem Verhältnis von etwa 2:1 tritt das Boerhaave-Syndrom häufiger bei Männern als bei Frauen auf. Am häufigsten sind Personen mittleren Alters betroffen. 3

Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen in Thorax und Epigastrium

Klinisch präsentiert sich das Boerhaave-Syndrom typischerweise mit Übelkeit und Erbrechen, gefolgt von starken Schmerzen im unteren Thorax und Epigastrium. Die Schmerzen können in den Rücken oder in die linke Schulter ausstrahlen und sich durch Schlucken verschlimmern. Auch Kurzatmigkeit kann auftreten, was auf pleuritische Brustschmerzen oder einen Pleuraerguss zurückzuführen ist. 3

Die Mackler-Trias im Rahmen des Boerhaave-Syndroms setzt sich zusammen aus den folgenden drei Symptomen:  

  • Erbrechen
  • Schmerzen im unteren Brustbereich
  • subkutanes Emphysem 2,3

Letzteres wird jedoch nur bei etwa der Hälfte der Patientinnen und Patienten bei der Erstvorstellung beobachtet. 3 Weitere klassische Befunde sind Tachypnoe und abdominelle Rigidität.

Das Hamman-Knirschen – ein knisterndes Geräusch bei der Auskultation des Brustkorbs – weist auf ein Pneumomediastinum hin und kann bei 20 % der Fälle auftreten. 3 In fortgeschritteneren Stadien der Ruptur tritt typischerweise eine Sepsis mit fortschreitendem Multiorganversagen auf.

Breite Palette an Differenzialdiagnosen

Diese Vielzahl von Symptomen und klinischen Anzeichen hat eine breite Palette an Differenzialdiagnosen zur Folge, wie beispielsweise akutes Koronarsyndrom, Aortendissektion, Mallory-Weiss-Einriss, Perikarditis, akute Pankreatitis und Spontanpneumothorax. 3

Erstuntersuchung: Laborwerte, EKG, Röntgenaufnahme

Bei der Erstuntersuchung sollten grundlegende Laboruntersuchungen durchgeführt werden. Diese Tests sind jedoch oft unspezifisch und können lediglich erhöhte Entzündungsmarker und möglicherweise eine gestörte Leberfunktion (bei erheblichem Alkoholkonsum) anzeigen. Zum Ausschluss eines Myokardinfarkts ist ein frühes EKG unerlässlich. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist die erste radiologische Untersuchung; bis zu 90 % der Patientinnen und Patienten weisen nach einer Ösophagusperforation einen abnormen Befund auf. 2,3

Häufig linke untere Speiseröhre betroffen

Die häufigste Abnormität ist ein einseitiger Pleuraerguss (in der Regel auf der linken Seite), was die Tatsache widerspiegelt, dass die meisten Rupturen die linke untere Speiseröhre betreffen. Andere Befunde können Pneumothorax, Hydropneumothorax, Pneumomediastinum, subkutanes Emphysem oder eine Mediastinalverbreiterung sein. 3

Hauptuntersuchung über Ösophagographie

Eine Computertomographie (CT) ermöglicht die Visualisierung der umgebenden Strukturen, um andere Diagnosen auszuschließen, und kann periösophageale Luft nachweisen, was auf eine Perforation hindeuten kann. 2,3 Die Hauptuntersuchung zur Bestimmung der genauen Lage und Größe einer Ösophagusperforation ist jedoch eine Ösophagographie, vorzugsweise mit wasserlöslichem Kontrastmittel. 8,9 Die Ösophagographie hat eine Sensitivität von bis zu 90 %, führt aber auch in bis zu 20 % der Fälle zu einem falsch-negativen Ergebnis. 3

Behandlung

Zu den Optionen für die Behandlung des Boerhaave-Syndroms gehören eine konservative Behandlung oder ein chirurgischer Eingriff. Leider ist eine Verzögerung zwischen dem Auftreten der Symptome und der Diagnosestellung nicht selten. 2

Massive Volumentherapie, Sonde, Antibiotika: Die sofortige medizinische Behandlung umfasst die Stabilisierung der zu behandelnden Person mit intravenöser Volumentherapie, nasogastraler Sonde, Breitbandantibiotika und narkotischen Analgetika. 3

Konservative Therapie: Zu den klinischen Merkmalen, die für eine konservative Therapie sprechen, gehören:

  • das Fehlen klinischer Anzeichen einer Infektion,
  • eine begrenzte Perforation im Mediastinum und im viszeralen Rippenfell ohne Eindringen in eine andere Körperhöhle
  • eine Perforation mit Rückfluss des Kontrastmittels in die Speiseröhre

Einige Fachleute sind der Ansicht, dass die Art der Behandlung keinen Einfluss auf das Ergebnis hat, wenn die Behandlung mehr als 24 Stunden nach der Perforation eingeleitet wird, und dass daher konservativ behandelt werden kann. Diese umfasst die Verabreichung von intravenöser Flüssigkeit und Breitbandantibiotika, nasogastrales Absaugen, Nüchternhaltung des Patienten und frühzeitige Ernährungsunterstützung (Jejunostomie-Ernährung wird bevorzugt). 2,3

Bei früher Diagnosestellung: Chirurgisch behandeln

Wird die Diagnose früh gestellt (innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Perforation), wird ein chirurgischer Eingriff bevorzugt. 2,10 Zu den chirurgischen Techniken, die zur Behandlung einer Ösophagusruptur eingesetzt werden, gehören unter anderem:

  • Schlauch-Thorakostomie
  • Primäre Reparatur
  • Primäre Reparatur mit Verstärkung (Pleura, Interkostalmuskulatur, Zwerchfell, Perikardfett, Pleuralappen)
  • Ösophagus-Resektion
  • Thorakoskopische Reparatur
  • Ösophagus-Stent
  • Endoskopische Platzierung einer Fibrinversiegelung

Vorliegender Fall: So erging es dem 27-Jährigen

Im oben beschriebenen Fall wurde eine sofortige massive Volumentherapie eingeleitet sowie Cefuroxim und Metronidazol intravenös verabreicht. Aufgrund der 20 %-igen Falsch-Negativ-Rate eines ersten Ösophagogramms wurde die Untersuchung wiederholt und bestätigte erneut den ursprünglichen Befund, dass kein Leck vorlag.

Der Patient wurde konservativ mit Breitbandantibiotika behandelt, nüchtern gehalten und über eine Jejunostomie-Sonde ernährt. Zudem erhielt er eine angemessene Flüssigkeitszufuhr (mit Überwachung der Urinausscheidung). Der Zustand des Patienten verbesserte sich deutlich; ein erneutes CT des Brustkorbs zeigte ein normales Mediastinum. Nach einem 10-tägigen Krankenhausaufenthalt konnte er bei guter Gesundheit nach Hause entlassen werden.

Dieser Beitrag ist im Original auf Medscape.com erschienen.

  1. Jougon et al. Primary esophageal repair for Boerhaave’s syndrome whatever the free interval between perforation and treatment. Eur J Cardiothoracic Surg. 2004;25:475-479
  2. Teh et al. Boerhaave’s syndrome: a review of management and outcome. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2007;6:640-643
  3. Roy et al. Boerhaave syndrome. Medscape Drugs & Diseases. Last updated December 6, 2018.
  4. Walker et al. Diagnosis and management of spontaneous transmural rupture of the oesphagus (Boerhaave’s syndrome). Br J Surg. 1985;72:204-207
  5. Jones und Ginsberg Esophageal perforation: a continuing challenge. Ann Thorac Surg. 1992;53:534-543
  6. Pate et al. Spontaneous rupture of the esophagus: a 30-year experience. Ann Thorac Surg. 1989;47:689-692
  7. Kollmar et al. Boerhaave’s syndrome: primary repair vs. esophageal resection—case reports and meta-analysis of literature. J Gastrointest Surg. 2003;7:726-734
  8. Ghanem et al. Radiological findings in Boerhaave’s syndrome. Emerg Radiol. 2003;10:8-13
  9. White und Morris Diagnosis and management of esophageal perforation. Am Surg. 1992;58:112-119
  10. Richardson Management of esophageal perforations: the value of aggressive surgical treatment. Am J Surg. 2005;190:161-165

Bildquelle: © Getty Images/SCIEPRO

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