Unklares Fieber –  Die häufigsten infektiologischen Ursachen

Dr. med. Daniel Teschner, Bereichsleiter der Infektiologie der Universitätsmedizin Mainz, geht auf dem 127. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin auf mögliche Auslöser von Fieber mit zunächst unbekannter Herkunft ein.¹

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Redaktion: Christoph Renninger

Definiert ist Fieber als eine Körpertemperatur, die mehrfach >38,0°C oder einmal >38,3°C liegt. Als ein Fieber unbekannter Herkunft (FUO) gilt es, wenn es über 3 Wochen anhält und keine identifizierbare Ursache hat. Bei immunsupprimierten Patienten gilt ein FUO bereits ab einer Dauer von 3 Tagen.

Zu den häufigsten Ursachen zählen:

• Bindegewebserkrankungen (inflammatorisch/immunologisch): ~22%
• Infektionen: ~16%
• Malignome: ~7%
• Andere, seltene Ursachen: ~4%
• Keine Diagnose: 51%

Der Anteil von Infektionen hat sich in den vergangenen Jahrzehnten durch eine verbesserte Diagnostik verringert.

Die häufigste infektiöse Ursache ist die Tuberkulose (Tbc), allerdings nicht die klassische Lungentuberkulose, sondern die extrapulmonale Tbc, die Miliartuberkulose. Oftmals steht sie im Kontext mit einer Immundefizienz, etwa bei einer HIV-Infektion. Haupterreger ist dabei Mycobacterium tuberculosis, in seltenen Fällen M. bovis.

Die zweithäufigste Ursache sind (okkulte) Abszesse, typischerweise im Bauchraum, im kleinen Becken oder retroperitoneal. Hier sind meist grampositive Bakterien der Verursacher, etwa Staphylococcus aureus oder Streptokokken. Es folgen Osteomyelitiden, ohne lokalisierte Symptome. Diese zeigen sich in erster Linie durch Fieber und werden durch ähnliche Erreger, aber mit atypischer Symptomatik, verursacht.

Auch eine bakterielle Endokarditis mit negativer Blutkultur kann Ursache eines FUO sein. Da hier die häufigen Erreger durch die Blutanalyse ausscheiden, liegt die Ursache eher bei Coxiella burnetti, Brucella spp. oder Bartonella spp.

Generell schließt Dr. Teschner, dass häufig vorkommende Erreger in den meisten Fällen der Auslöser sind, seltene Erreger treten hingegen selten auf.

Am Beginn der Diagnostik steht die Anamnese und körperliche Untersuchung. Wichtig sind dabei der Verlauf des Fiebers, eine mögliche Immunsuppression, eingenommene Medikamente, Reiseaktivitäten und Tierkontakte.

Die Verlaufskurve des Fiebers kann bereits erste Rückschlüsse erlauben:

• Persistierendes hohes Fieber: Pneumonie, Meningitis, Harnwegsinfekt, Typhus
• Remittierend, mittlere erhöhte Temperatur: Endokarditis, Brucellose
• Intermittierend: Tbc, bestimmte Malariaformen

Bei Reiserückkehrern mit Fieber müssen auch tropische Erkrankungen, wie Malaria, Rickettsiose oder Denguefieber in Betracht gezogen werden. Hier empfiehlt Dr. Teschner jedoch sich Rat von reisemedizinischen Experten einzuholen. Lesen Sie hier mehr zum Thema „Fieber nach Fernreise“.

Im Bereich der Labor- und Erregerdiagnostik ist die Blutkulter (3 × 2) der Goldstandard. Außerdem sollten ein IFNγ-Release Assay und ein HIV-Test durchgeführt werden. Zu den empfohlenen Laborwerten zählen:

• Differentialblutbild,
• C-reaktives Protein,
• Rheumafaktor,
• Antinukleäre Antikörper,
• Serumelektrophorese,
• Laktatdehydrogenase,
• Procalcitonin.

Bildgebend sollte eine Computertomographie des Thorax und des Abdomens durchgeführt werden.

Fallen alle Untersuchungen ohne auffälligen Befund aus, können in den nächsten Schritten eine Knochenmarkspunktion oder eine Gensequenzierung (Next Generation Sequencing) zum Pathogennachweis durchgeführt werden, gerade bei seltenen Erregern oder Pilzen. Mehr zum diagnostischen Vorgehen erfahren Sie im Interview “Fieber ungeklärten Ursprungs: So gehen Sie vor.”

Trotz aller Fortschritte in der Diagnostik bleiben bis zu 30% aller FUO-Fälle ohne Diagnose. Allerdings ist der Verlauf und Ausgang in diesen Fällen meist günstig, mit einer 5-Jahressterblichkeit von 3%.