Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin

11. Mai 2021

Das Wichtigste aus 4 Leitlinien für Notfall und Intensivstation

Reanimation, Schock, Volumentherapie und Sepsis – was ist wichtig, was ist neu? Auf dem diesjährigen Internistenkongress gaben Notfall- und Intensivmediziner einen Überblick über wichtige Aspekte aus 4 Leitlinien.¹

Lesedauer: ca. 4 Minuten

Dieser Beitrag basiert auf der Sitzung „Aktuelle Aspekte aus den Leitlinien – was ist wirklich wichtig?“ vom DGIM-Kongress 2021. Redaktion: Dr. med. Laura Cabrera.

Kreislaufstillstand – Mühsames Atmen ist kein Atmen²

Viele Patienten weisen vor dem Kreislaufstillstand Warnsymptome auf, darunter Brustschmerzen und (Prä-)Synkopen, die als solche Vorboten erkannt werden müssen.
Eine kardiopulmonale Wiederbelebung (CPR) soll bei jedem Menschen beginnen, der nicht reagiert und nicht normal atmet. Das heißt auch langsames, bemühtes Atmen („agonales Atmen“) verlangt nach CPR.
Sequenzielle Schocks nur wenn Herz-Kreislauf-Stillstand beobachtet und Defibrillator schnell vorhanden ist. Sonst ist ein Einzelschock indiziert.
Der Point-of-Care Ultraschall sollte nur von qualifizierten Untersuchenden durchgeführt werden und die Reanimation möglichst wenig stören. Cave: Eine Dilatation des rechten Ventrikels allein beweist noch keine Lungenembolie!
Nur Patienten, die eine therapeutische Option haben, sollen eine extrakorporale CPR erhalten (z.B. vor einer perkutanen Koronarintervention, vor Thrombektomie bei Lungenembolie oder bei Hypothermie).

Sepsis – nicht zu lange mit Noradrenalin warten³

Ob man einen FiO2 über oder unter 0,3 anstrebt macht für den Patienten keinen Unterschied – man muss keine maximale Sauerstoffsättigung anstreben.
Ist die Volumtherapie ausgereizt, sollte man nicht zu lange mit dem Beginn der Katecholamin-Therapie warten.
Ob man früher oder später mit einer Dialyse beginnt, macht für die Sterblichkeit keinen Unterschied. Egal ist der Zeitpunkt aber nicht, denn eine frühe Dialyse bringt Nachteile für die Erholung der Niere. Die Nierensersatztherapie sollte daher nur bei klarer Indikation und nicht als Prophylaxe erfolgen. Die präventive Gabe von Diuretika zum „Anstoßen der Nierenfunktion“ ist auch tabu, mahnt Dr. Kochanek aus Köln.

Kardiogener Schock⁴

Hämodynamische Zielwerte dienen der Katecholamin-Dosierung

Es gibt nach wie vor keine Daten dafür, dass eine Kreislauf-unterstützende Arzneimitteltherapie anhand hämodynamischer Zielkriterien einen Überlebensvorteil bringt. Die Zielwerte dienen vielmehr dazu, Katecholamine so sparsam wie möglich einzusetzen. „Luxus-Perfusionswerte über 80, 90, 100 mmHg sind nicht anzustreben“, so Prof. Buerke aus Siegen.

Prasugrel statt Clopidogrel im kardiogenen Schock

Für die antithrombotische Therapie sind moderne ADP-Antagonisten den älteren Substanzen vorzuziehen. So zeigte sich bei einer Auswertung des ISAR-SHOCK-Registers, dass Patienten mit kardiogenem Schock, die Prasugrel erhielten, einen Überlebensvorteil hatten vor denjenigen, die Clopidogrel erhielten, und das ohne vermehrte Blutungen. Dabei ist anzumerken, dass es sich hier natürlich um hochgefährdete Patienten handelt. Bei Patienten in weniger kritischem Zustand nach nach Myokardinfarkt kommt es durchaus zu mehr Blutungen unter Prasugrel.

Radial vor femoral bei perkutaner Koronarintervention

Für die perkutane Koronarintervention ist der radiale Zugang dem femoralen vorzuziehen. Die Patienten profitieren, auch ein Jahr später noch, von der niedrigeren Rate an Blutungskomplikationen.

Maue Datenlage für mechanische Unterstützung

Intraaortale Ballonpumpen haben keinen signifikanten Überlebensvorteil für Patienten gezeigt und werden daher in der Leitlinie nicht mehr empfohlen.

Das TandemHeart und das Impella-System konnten im Vergleich zur intraaortalen Ballonpumpe auch keinen Vorteil zeigen. Schaut man sich nun die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) an, hat auch diese keinen Vorteil gegenüber den beiden eben genannten Systemen. Insgesamt ist jedoch zu beachten, dass die Probandenzahl, an denen diese Vergleiche gezogen wurden, sich im zweistelligen Bereich befindet.

Dobutamin, Noradrenalin und Levosimendan

Das Inotropikum der Wahl ist Dobutamin. Levosimendan kann hilfreich sein, wenn der Patient auf Dobutamin nicht ausreichend anspricht. Als Vasopressor sollte Noradrenalin eingesetzt werden, da es die Herzfrequenz nicht zu stark hebt und die mesenteriale Durchblutung nicht so stark beeinträchtigt.

Volumentherapie⁵

Der zentralvenöse Druck sollte nicht zur Diagnose eines Volumenmangels herangezogen werden.
Das „passive leg raise“- Manöver sollte zur Diagnose eines Volumenmangels durchgeführt werden. Dabei ist wichtig, dass im ersten Schritt der Oberkörper hochgelagert wird, im zweiten Schritt dann der Oberkörper tief und die Beine hochgelagert werden. Besteht ein Volumenmangel, erhöht sich dadurch das Schlagvolumen, welches ebenfalls gemessen werden sollte. Mit dieser einfachen Untersuchung kann man auch einen iatrogenen Volumenüberschuss vermeiden. Bei invasiv Beatmeten und Patienten in Bauchlage kann zum Messen des Schlagvolumens die Pulskonturanalyse angewandt werden.
Im Vorfeld eines Kaiserschnitts sollten zum Preloading kolloidale Lösungen verwendet werden. Auch während dem Eingriff kann ein Coloading mit Kolloiden oder Kristalloiden stattfinden. Allerdings gibt es weiterhin keine Daten zur Unbedenklichkeit für das Kind.
Bei Intensivpatienten sollten kristalloide Lösungen angewandt werden. HES sollte nicht gegeben werden. Gelatine und Humanalbumin kann angewandt werden, es bestehen allerdings nicht genug Daten dafür oder dagegen.
Bei Patienten mit Subarachnoidalblutung und bestehendem zerebralen Vasospasmus können Kolloide angewandt werden um den Perfusionsdruck aufrecht zu erhalten, allerdings besteht auch hier wenig Evidenz dafür oder dagegen.
Balancierte kristalloide oder kolloidale Lösungen sind stets vorzuziehen vor der Kochsalzlösung – diese wird eindeutig nicht empfohlen

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