01. Juni 2022

Der besondere PatientenfallEs ist nicht immer alles so, wie es scheint

Manche Patientenfälle gestalten sich wie ein Krimi und lassen behandelnde Ärztinnen und Ärzte lange nicht los. Über einen solchen Fall berichtet Prof. Dr. Dr. med. Urs Lichtenauer, leitender Oberarzt an den Helios Kliniken Schwerin.

Lesedauer: ca. 6 Minuten

Der folgende Beitrag basiert auf einer Fallvorstellung im Rahmen der Sitzung „Wie hätten Sie es gemacht? Fälle aus der Endokrinologie” von Prof. Dr. Dr. med. Urs Lichtenauer, leitendem Oberarzt an den Helios Kliniken Schwerin, auf dem diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden. Redaktion: Marina Urbanietz

Fallvorstellung: Noch ahnte man nichts

Ein 69-jähriger Patient wird wegen instabiler Blutzuckereinstellung und wiederkehrenden Unterzuckerungen stationär aufgenommen.

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Vorerkrankungen
  • Metabolisches Syndrom
  • Diabetes mellitus Typ 2, ED 2006, sekundär insulinpflichtig, aktueller HbA1c 9,1 %
  • Koronare 3-Gefäßerkrankung mit Z. n. ACVB-OP 2008 (LIMA auf RIVA, Venenbypass auf RCX), Z. n. RCA-Stenting 2009
  • pAVK links mit Z. n. multiplen Interventionen femoro-poplitealen Bypassen, PTAs und Stenting
  • Z. n. Karotisdesobliteration rechts 2003, PTA und Stenting 2012 bei Restenose
  • Substituierte Hypothyreose bei Z. n. Strumektomie bei Knotenstruma
  • Exokrine Pankreasinsuffizienz bei Z. n. akuter Pankreatitis
  • Z. n. Billroth II-Magenresektion bei Ulcera ventriculi 1967

Diagnostik: Beginn einer langen Reise

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ParameterEinheitNormWertWiederholung
ACTHng/l11.7
CORTnmol/l172-497326
CORT Urinnmol/l38.6-267.7143.4
TSHmIU7l0.4-4.00.965
Testosteronnmol/l12.0-20.523.28 +
SHBGnmol/l16.5-74.5147.6 ++
FAIpmol/nmol280-950157.7 --
DHEASmg/l0.34-2.50.12
Reninpg(ml2.4-21.9156.4 ++
Aldopmol/l27.5-445497.0 +
ARRpmol/ng3.00-140497.0 +
METpg/ml10.0-90.075.969.4
NMETpg/ml15.0-200609.9++648.9++
CGA< 10254.0
NSE< 1520.3+
Tabelle 1: Hormonlabor

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Abb. 1: Histologie der Nebenniere. Screenshot aus dem Vortrag von Prof. Urs Lichtenauer.

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Infokasten Phäochromozytom

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  • 10% bei Kindern
  • 10% maligne
  • 10% bilateral
  • 10% extra-adrenal
  • 30% familiär

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Typische Klinik
  • Hypertonie > 90%
  • Kopfschmerzen 70-90%
  • Schwitzen 60-70%
  • Palpitationen 50-70%
  • Fieber 60-70%
  • Tremor 40-50%
  • Nervosität 35-40%
  • Gewichtsverlust 30-60%
  • Blässe 30-60%
  • Pectangina 20-50%
  • Übelkeit 20-45%
  • Schwäche 15-40%
  • Sehstörungen 5-20%

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Die Laborwerte normalisieren sich

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Hormonlabor - post OP
ParameterEinheitNormWert
CORTnmol/l172-497189
TSHbmIU/L0.4-4.01.41
fT3pmol/l2.46-6.852.98
fT4pmol/l11.2-23.615.30
ACTHng/l9.3
Testosteronnmol/l12.0-20.517.17
SHBGnmol/l16.5-74.5157.6++
FAIpmol/nmol280-950108.9-
METpg/ml10.0-90.059.2
NMETpg/ml15.0-200153.0
CGAµg/l< 10237.0
NSEµg/l< 15 11.4
Tabelle 2: Hormonlabor nach der Operation

Was ist nun mit dem „merkwürdigen“ Leberbefund?

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Abb. 2: Histologie Lebermetastase. Screenshot aus dem Vortrag von Prof. Urs Lichtenauer.

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Hat man mit einer zweiten Krankheitsentität zu tun?

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Leitliniengerechtes Vorgehen

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Weiterer Verlauf

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Abb. 3: Lebermetastasen vor und nach der Radiorezeptortherapie. Screenshot aus dem Vortrag von Prof. Urs Lichtenauer.

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Plötzliche Verschlechterung

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Einiges bleibt weiterhin offen

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Take Home Messages

  • Nebenniereninzidentalome stets hormonell abklären, auch wenn eine Metastase/Hormoninaktivität wahrscheinlich ist
  • Bei Nebennierenraumforderung vor Punktion stets Ausschluss eines Phäochromozytoms
  • Bei hormonaktiven komplexen oder unklaren Fällen endokrinologische Vorstellung sinnvoll
  1. Prof. Dr. Dr. med. Urs Lichtenauer: Fallvorstellung im Rahmen der Sitzung „Wie hätten Sie es gemacht? Fälle aus der Endokrinologie auf dem 128. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V. (03.05.2022).

Titelbild: © Getty Images / David Sacks (Symbolbild mit Fotomodellen)

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