10. Mai 2019

Polytrauma

Moderne Versorgung von Schwerverletzten

Die moderne Versorgung des Polytraumas ist in den letzten Jahren immer zurückhaltender geworden. Denn zu viel zu früh gefährdet den Patienten. Das zeitgemäße Vorgehen bei der Polytraumaversorgung stellte Prof. Edgar Mayr in seinem Vortrag auf dem diesjährigen DGIM-Kongress vor. 1

Lesedauer: 3 Minuten

Dieser Beitrag basiert auf dem Vortrag „Moderne Polytraumaversorgung“ von Prof. Dr. med. h. c. Edgar Mayr, Direktor der Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie, Plastische und Handchirurgie an der Uniklinik Augsburg. 1 Redaktion: Laura Cabrera

Wichtig: Nicht zu viel und nicht zu früh

Früher wurde der polytraumatisierte Patient häufig sehr früh operiert, oft noch in der ersten Nacht nach Eintreffen in der Klinik. Die Folge davon war jedoch häufig das Multiorganversagen (MOV) oder ein Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS), weil durch die zusätzlichen iatrogenen Verletzungen das Immunsystem noch über das Trauma hinaus aktiviert wurde.

Vermeiden des “second hit”

Führt man nun extensive Operationen durch, die nicht der primären Stabilisierung des Patienten dienen, so wird das Immunsystem noch zusätzlich aktiviert. Diese zusätzliche, iatrogene Schädigung wird als „second hit“ bezeichnet. Auch können folgende Probleme für einen solchen second hit verantwortlich sein:

  • Massentransfusion
  • Unzureichendes Debridement
  • Temporäre Hypoxie
  • Verzögerte enterale Ernährung
  • (nosokomiale) Infektionen

Schadensbegrenzung statt definitiver Versorgung

Die chirurgische Erstversorgung nach dem Trauma dient der Schadensbegrenzung. So werden z.B. Frakturen per Fixateur extern stabilisiert und erst später abschließend versorgt. Verletzte Darmabschnitte werden temporär blind verschlossen und ein Laparostoma angelegt. Bei instabilem Kreislauf sollte die Blutungskontrolle interventionell erfolgen, z.B. per Embolisation. In bis zu 90% der Fälle kann auch die Leberlazeration konservativ therapiert werden.

Besondere Vorsicht in der labilen Phase

Zur Einschätzung des zeitlichen Verlaufes beim Polytrauma ist die geltende Phaseneinteilung nützlich:

  1. Reanimationsphase bis zur Beseitigung der vitalen Bedrohung („treat first what kills first“)
  2. Stabilisierungsphase bis höchstens 72 Stunden – nur „second look“ oder Debridement
  3. Labile Phase zwischen 72 h und 5. Tag: In dieser Phase sollten keine größeren Operationen erfolgen – Gefahr des „second hit“
  4. Regenerationsphase: Es kommt zur Normalisierung der Organfunktion. Für größere chirurgische Eingriffe eröffnet sich ein günstiges Zeitfenster von etwa fünf Tagen.
  5. Rehabilitationsphase mit allgemein schwachem Immunsystem von ca. Tag 10-20

Zielwerte für Gerinnung und Kreislauf

Auch in den Empfehlungen für konservative Therapien hat sich in den letzten Jahren einiges geändert. So muss der systolische Blutdruck keine 120 mmHg mehr erreichen. Auch die früher oft verwendeten kolloidalen Infusionslösungen wurden durch die kristalloiden Lösungen ersetzt.

Die Zielwerte im Überblick:

  • Systolischer Blutdruck bei 80-90 mmHg, bei Schädelhirntrauma über 90 mmHg
  • Restriktive Volumengabe mit kristalloiden Lösungen
  • Ziel-Hb bei 70-90 g/L, Verhältnis von EK zu FFP 2:1
  • Bei pathologischer Viskoelastizität oder Plasma-Fibrinogen unter 1,5-2 g/L: 3-4g Fibrinogen
  • Thrombozyten-Ziel: 50×10^9/L bzw. 100, wenn weitere Blutung oder SHT
  • Tranexamsäure bereits zu Beginn 1g/10 min, später 1g/8h
  • Blutung persistiert: Thrombozytentransfusion (bei V. Willebrand oder unter Thrombozytenaggregationshemmern Desmopressin)
  • Bei starker Blutung und persistierender Koagulopathie: Rekombinanter Faktor VIIa

Leitliniengerechte Versorgung im Netzwerk

Für die Versorgung des Polytraumas steht eine S3-Leitlinie aus dem Jahr 2016 zur Verfügung. Die versorgenden Kliniken sind im Traumanetzwerk Deutschland zusammengeschlossen, dem derzeit 677 zertifizierte Kliniken angehören, die die hohen Anforderungen an eine moderne Polytrauma-Versorgung erfüllen

  1. Vortrag „Moderne Polytraumaversorgung“ von Prof. Dr. med. h. c. Edgar Mayr, Direktor der Klinik für Unfallchirurgie,Orthopädie, Plastische und Handchirurgie an der Uniklinik Augsburg, auf dem DGIM-Kongress 2019 am 04.05.2019
  2. Gebhard et al.: „Polytrauma—pathophysiology and management principles“, Langenbecks Arch Surg (2008) 393:825–831

Titelbild: ©iStock/vm

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