Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin
Fatigue nach SARS-CoV-2-Infektion
Fatigue ist ein prominentes Symptom bei Post-Covid. Es ist allerdings beileibe nicht Covid-19-spezifisch. Sowohl Leitlinien als auch aktuelle Studien liefern Hinweise auf mögliche Behandlungsansätze.
Lesedauer: ca. 5 Minuten
Dieser Beitrag basiert auf dem Vortrag von Prof. Dr. Andreas Stengel (Stuttgart) „Diagnostik und Behandlung von Fatigue – Psychoedukation und Psychotherapie“ auf dem 130. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. Autorin: Dr. Linda Fischer
Bei Post-Covid handelt es sich um eine mannigfaltige Symptomatik1, erläutert Prof. Dr. Andreas Stengel (Stuttgart). Die Fatigue ist dabei das mit Abstand häufigste Symptom. Sie ist allerdings nicht SARS-CoV-2-spezifisch. Vielmehr gibt es auch andere Erreger, die eine Assoziation mit Fatigue zeigen und bei denen sich, wie bei Post-Covid, die Symptomatik oftmals über die Zeit bessern (s. Abb. 1 in Hickie et al.).2
Zu den mit Fatigue assoziierten Erkrankungen zählen z. B. das Chronic-Fatigue-Syndrom, Post-Covid, Multiple Sklerose, krebsassoziierte Fatigue, Diabetes mellitus, chronische Herz- und Niereninsuffizienz und Schmerzstörungen.
Risikofaktoren für Fatigue bei Post-Covid
Ein Post-Covid-Syndrom scheint unabhängig von einer vorangehenden Hospitalisierung zu sein. Es könnte sogar eher häufiger mit einer initial milden oder moderaten Erkrankung assoziiert sein.3 Eine Post-Covid-Fatigue wird von folgenden Faktoren beeinflusst:
- Geschlecht (Frauen sind häufiger betroffen als Männer)
- vorhergehende Episoden einer depressiven oder Angststörung
- Ausmaß der sozialen Unterstützung
Ich würde vorsichtig sein mit einer Post-Covid-Diagnose oder -Assoziation bei Patienten und Patientinnen, die eine sehr schwere Infektion hatten und vielleicht auch intensivpflichtig waren. Das ist dann eher ein anderes Krankheitsbild im Sinne einer Critical-Illness-Genese.
Prof. Dr. Andreas Stengel, Stuttgart
Stengel betont, dass bei dem Post-Covid-Syndrom sowohl biologische als auch psychosoziale Faktoren eine Rolle spielen. Natürlich gebe es Veränderungen, die laut aktueller Evidenz auf der (mikro-)biologischen Seite messbar sein könnten, wie etwa chronische Inflammation, Virus-Persistenz oder mikrovaskuläre Schädigung – allerdings nicht bei jedem und jeder Betroffenen. Dies sei daher nicht als alleiniger, erklärender Faktor zu bewerten.
Vielmehr gelte es, u. a. auch die psychische Komponente zu berücksichtigen. Ein häufig fallender Begriff sei hier der Kontrollverlust. Zudem könne die Erkrankung selbst als traumatisierend erlebt werden.4
Mögliche Symptome der Fatigue: emotional, kognitiv und körperlich
Doch wie genau ist die Fatigue eigentlich definiert? Beschrieben ist sie als entweder subjektiv oder objektiv messbares Symptom von Müdigkeit, Erschöpfung oder Lustlosigkeit. In der S3-Leitlinie zur Müdigkeit werden verschiedene Merkmale genannt:
- emotional: Unlust, Motivationsmangel, Traurigkeit bzw. gedrückte Stimmung und verminderte affektive Schwingungsfähigkeit
- kognitiv: verminderte geistige Aktivität bzw. Leistungsfähigkeit, z. B. brain fog
- Verhalten: „Leistungsknick“
- körperlich: muskuläre Schwäche5
Diagnostik: Eine Vielzahl an Fragebögen
Entsprechend der vielseitigen Symptome stehen zahlreiche Screening- und Diagnostik-Elemente zur Verfügung. Häufig verwendet werden laut Stengel:
- Chalder-Fatigue-Scale (CFS): ein sehr häufig genutztes Instrument für die Diagnose der chronischen Fatigue
- International Consensus Criteria Chronic Fatigue Syndrome (ICC CFS)
- Multidemensional Fatigue Inventory (MFI) zur Verlaufsbeurteilung
- Fatigue Symptom Severity Score (FSS) auch zur Verlaufsbeurteilung
Es gibt nicht DEN Fragebogen, der sich durchgesetzt hat, sondern es gibt durchaus Pro und Kontra für verschiedene Fragebögen.
Prof. Dr. Andreas Stengel, Stuttgart
Behandlung der Fatigue: Vertrauensvolles Arzt-Patienten-Verhältnis
Die Fatigue ist eine ernstzunehmende Symptomatik. Im Zuge der Allgemeinmaßnahmen sollten Ärztinnen und Ärzte nach dem Erkennen der Fatigue ihren Patienten bzw. ihre Patientin in einem vertrauensvollen Arzt-Patienten-Verhältnis entsprechend über die Symptomatik, deren Benignität und mögliche Ursachen aufklären. Die Symptomatik ist behandelbar, was explizit so angesprochen werden sollte, betont Stengel.
Ein gutes Arzt-Patienten-Verhältnis ist auch schon relevanter Teil der Therapie.6
Prof. Dr. Andreas Stengel, Stuttgart, basierend auf Owens et al.
Für eine solch vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung, gibt Stengel hilfreiche Tipps:
- Beschwerden und Leidensdruck des Patienten oder der Patientin akzeptieren (nicht nach dem Motto „alles ist in Ordnung“)
- chronische Erkrankungen haben immer eine psychische Dimension (ist nicht rein physisch bedingt)
- stimmige Krankheitskonzepte vermitteln (nicht von „unklarer Symptomatik“ sprechen)
- Komorbiditäten identifizieren und interdisziplinäre Therapie anstreben, dennoch mit einem koordinierenden Arzt bzw. einer koordinierenden Ärztin, damit Betroffene nicht das Gefühl haben, von A nach B fortgeschickt zu werden
Pacing: Individuelle Aktivität, Symptomverschlechterung vermeiden
Laut aktueller S1-Leitlinie zu Long/Post-Covid gibt es, Stand heute, keine kausale Therapie der Fatigue. Sie empfiehlt eine an die individuelle Belastbarkeit angepasste, kontrollierte Anleitung zu körperlicher und kognitiver Aktivität, möglichst unter Vermeidung einer Überbeanspruchung mit etwaiger nachfolgender Symptomverschlechterung (post exertional malaise) – also das sogenannte Pacing. Therapieziel ist es, Symptome zu lindern und eine Chronifizierung zu vermeiden.
Zudem wird abhängig von der individuellen Symptomatik eine psychotherapeutische bzw. psychopharmakologische Behandlung empfohlen.7
Am Ende seines Vortrags geht Stengel auf 3 aktuelle Studien zur Fatigue-Behandlung ein:
JAMA-Studie zur Verhaltenstherapie bei primärer Insomnie mit Fatigue
Dass eine Verhaltenstherapie eine Fatigue positiv beeinflussen kann, verdeutlicht Stengel anhand einer aktuellen JAMA-Studie, in deren Rahmen eine primäre Insomnie sehr stark mit einer entsprechenden Fatigue assoziiert war. Die Patientinnen und Patienten erhielten 1 × wöchentlich über 6 Wochen entweder eine Verhaltenstherapie, progressive Muskelentspannung oder eine Scheinbehandlung. Es folgte ein 6-monatiges Follow-up.
Das Ergebnis: Die mittels Polysomnografie gemessene objektive Schlafzeit fiel mit der Verhaltenstherapie am höchsten aus. Gleiches galt für die Schafqualität (subjektiv erfasst). Auch die Schlafeffizienz war durch die Verhaltenstherapie verbessert (Zeit, die liegend im Bett verbracht wird, vs. Anteil der Zeit, die davon tatsächlich schlafend verbracht wurde).8
Sleep-Studie zur digital vermittelten, kognitiven Verhaltenstherapie
Dass eine kognitive Verhaltenstherapie auch digital vermittelt werden kann, zeigen Ergebnisse einer Studie, in deren Rahmen Patientinnen und Patienten mit Insomnie 1 × wöchentlich über 6 Wochen an 20-minütigen Sessions teilnahmen. Verglichen wurden die Teilnehmenden mit der Wartelistenkontroll-Gruppe.
Das Forschungsteam analysierte anschließend, wie viele kognitive Beschwerden noch vorhanden waren, im Vergleich zu Placebo. Zudem erfassten sie über den Insomnia-Severity-Index die Schwere der Schlafstörung. Beide Werte ergaben eine deutliche Verbesserung unter der Intervention. Auch beim Multidimensional Fatigue Inventory gab es eine deutliche Besserung, verglichen mit Placebo.
Stengels Fazit: Die digital vermittelte kognitive Verhaltenstherapie bewirkte Verbesserungen in verschiedenen Dimensionen im Vergleich zu Placebo.9
Review: Verhaltenstherapie bei Chronic-Fatigue-Syndrom
Zur Verhaltenstherapie beim Chronic-Fatigue-Syndrom gestaltet sich die Datenlage gut, konstatiert Stengel. So zeigt z. B. eine aktuelle Metaanalyse aus 5 Studien eine verbesserte Fatigue-Schwere bei 43 % der Personen in Interventionsgruppen. In den Kontrollen war dies bei lediglich 20 % der Fall. Die körperliche Funktionsfähigkeit verbesserte sich bei fast 60 % (vs. 45 % der Kontrollen).
Was Betroffene oft befürchten, ist allerdings eine Verschlechterung der Symptome durch eine Intervention, weiß Stengel. Diese Befürchtung könne datenbasiert aber nicht nachvollzogen werden: In der Metaanalyse kam es bei nur 11 % der Personen in Interventionsgruppen zu einer globalen Verschlechterung der Situation (vs. 19 % der Kontrollen).10
Weitere Berichte vom 130. Internistenkongress in der Übersicht.
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