09. Juni 2020

Internistenkongress 2020

Kardiotoxizität onkologischer Therapien

Nebenwirkungen von Krebstherapien auf das kardiovaskuläre System treten häufig auf, manchmal erst Jahre später. Bei der Entwicklung von neuen Medikamenten werden die Folgen aber oftmals vernachlässigt. PD Dr. Lorenz Lehmann, Universitätsklinikum Heidelberg, erläutert die Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System und den Umgang damit.

Redaktion: Christoph Renninger

Videodauer: 12:54

  • Video-Transkript

    Kardiotoxizität onkologischer Therapien

    (00:06):
    Christoph Renninger:
    Herr Dr. Lehmann, Sie sind Oberarzt an der Klinik für Kardiologie, Angiologie und Neurologie am Universitätsklinikum in Heidelberg. Außerdem sind Sie Arbeitsgruppenleiter der AG Molekulare Kardioonkologie. Und deshalb möchte ich gerne heute mit Ihnen über die Kardiotoxizität, onkologischer Therapien sprechen.

    Bei welcher Art von onkologischen Therapien treten kardiovaskuläre Komplikationen denn am häufigsten auf? Bei der klassischen Chemotherapie, bei der zielgerichteten Therapie oder der relativ neuen Immuntherapie?

    PD Dr. Lorenz Lehmann: Wie Sie richtig gesagt haben, unterscheidet man ja unterschiedliche Therapien onkologischer Erkrankungen und die erste Gruppe, das sind die klassischen Chemotherapien, die im Prinzip darauf auszielen, den Zellzyklus zu hemmen. Die zweite Gruppe, das sind die gezielten Therapien, zum Beispiel Rezeptorantagonisten oder bestimmte Mechanismen, die man kennt in Tumoren, die man hemmen möchte, daher auch der Begriff. Und die dritte Gruppe, das sind die wirklich relativ neuen Therapien, die Immuntherapie. Die darauf aus sind, das endogene Immunsystem so zu verändern, dass die Krebserkrankung durch den Körper bekämpft wird.

    Und daraus ableiten kann man, dass wir eigentlich besonders viel Erfahrung natürlich mit den Chemotherapien haben, die schon lange untersucht sind und deswegen hier auch die meisten Nebenwirkungen bekannt sind. Das heißt beispielsweise bei den Anthracyclinen oder bei den HER2-Antagonisten. Bei diesen Medikamenten kennen wir schon sehr lange den Wirkmechanismus und wissen, dass sich eine Schädigung am Herzen ergeben kann.

    Ein weiterer Punkt, der diese Daten ein bisschen beeinflusst, ist die Häufigkeit der Tumoren, die auch bekämpft werden. Und so sind Anthracycline und die HER2-Antagonisten in der Verwendung des Mammakarzinoms schon sehr lange in die Therapiestrategien etabliert. Das Mammakarzinom ist einer der häufigsten Tumoren in der westlichen Welt, und deswegen kennen wir auch dort vor allem die kardiovaskulären Nebenwirkungen.

    (02:27):
    Christoph Renninger:
    Welche Nebenwirkungen auf das Herz-Kreislauf-System sind bei der Krebstherapie besonders zu beachten?

    PD Dr. Lorenz Lehmann: Besonders zu beachten sind die Einschränkungen der linksventrikulären Pumpfunktionen, die Arrhythmien und das Auftreten von einer arteriellen Hypertonie. Das sind die Dinge, die relativ häufig vorkommen bei sehr verschiedenen onkologischen Therapien. Und diese sind durch den Kardiologen gut messbar und behandelbar bzw. können dann auch ein Alarmsignal für den Onkologen darstellen.

    Die Frage, was die wichtigen Nebenwirkungen sind, impliziert, dass wir ja auch die schweren Nebenwirkungen kennen müssen. Und es gibt eben auch Gruppen von onkologischen Therapien, wie zum Beispiel die Checkpoint-Inhibitoren, die zwar sehr seltene Nebenwirkungen machen, aber für den Patienten eben potenziell auch sehr schwerwiegend.

    Das heißt im Grunde die häufigen, die wir gut therapieren können und gut erkennen können, untersuchen. Wir müssen aber auch im Hinterkopf haben, dass es seltener, aber für den Patienten schwerwiegende Nebenwirkungen geben kann und dass wir bei einem Checkpoint-Inhibitoren, zum Beispiel eine Myokarditis oder Perikarditis.

    (03:54):
    Christoph Renninger:
    Zu welchem Zeitpunkt der Therapie treten toxische Wirkung am häufigsten auf? Eher akut oder bei einer langfristigen Behandlung?

    PD Dr. Lorenz Lehmann: Für die allermeisten Nebenwirkungen gilt, dass diese in den ersten Wochen der Therapie auftreten, das heißt eigentlich innerhalb der ersten drei Monate. Danach richten wir auch sehr stark, dass die Wiedervorstellung und das Monitoring von onkologischen Patienten in unserer Ambulanz aus.

    Im Hinterkopf muss man aber behalten und auch dafür gibt es die meisten Daten, dass Patienten, die eine intensive systemische Therapie erhalten haben, dass sie noch Jahre danach noch eine kardiologische Nebenwirkung entwickeln können. Und das basiert im Wesentlichen auf Daten von Kindern, die eine Chemotherapie erhalten haben und dann 30-40 Jahre, also im mittleren Erwachsenenalter von 40-50 Jahren, dann eine schwere Nebenwirkung erfahren können. Das betrifft vor allem die Systemtherapien.

    Es gibt auch noch die andere Gruppe der Nebenwirkungen durch Bestrahlung. Und da treten auch die Nebenwirkungen akut auf. Wenn diese ausbleiben oder überstanden sind, besteht auch das Risiko, im langfristigen Verlauf nach vielen Jahrzehnten noch eine kardiologische Nebenwirkung zu erfahren, zum Beispiel eine Klappstenose oder einen Progress einer Atherosklerose ohne wesentliche Risikofaktoren eben ausgelöst durch eine Bestrahlung.

    (5:33):
    Christoph Renninger:
    Herzinsuffizienz kann eine schwerwiegende Nebenwirkung bei der Krebstherapie sein. Bei welchen Chemotherapeutika tritt diese denn am häufigsten auf?

    PD Dr. Lorenz Lehmann: Besonders gute Erfahrungen hat man mit den Medikamenten der Gruppe der Anthracyclinen natürlich. Hier muss man davon ausgehen, dass circa 10 bis 15 Prozent der Patienten, die behandelt werden, eine Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion erfahren. Sehr stark abhängig ist das von der Dosierung dieser Medikamente. Wenn Sie über eine bestimmte Dosierung überschreiten, dann können Sie davon ausgehen, dass fast jeder eine einschränkende linksventrikulären Pumpfunktion erfährt.

    Etwas ähnlich gilt das auch für die Gruppe der HER2-Antagonisten, die ebenfalls sehr häufig gegeben werden beim Mammakarzinom oder beim Magenkarzinom. Auch hier wissen wir, dass ein hoher Prozentsatz dieser Patienten eine Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion erfahren können.

    (6:39):
    Christoph Renninger:
    Welche Faktoren beeinflussen das Risiko kardiotoxischer Effekte, beispielsweise bei Anthracyclinen?

    PD Dr. Lorenz Lehmann: Wir wissen, dass die Patienten, die eine Vortherapie erhalten haben, entweder ein Anthracyclin, aber auch andere Kombinationstherapien ein erhöhtes Risiko haben, eine Einschränkung der Pumpfunktion zu erleiden während ihrer Therapie. Es ist wahrscheinlich auch so, dass allgemeine Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen, sprich Diabetes mellitus, eine arterielle Hypertonie, eine Vorgeschichte mit Rauchen. Dass diese klassischen Risikofaktoren für eine Arteriosklerose auch das Risiko von kardiovaskulären Nebenwirkungen durch die onkologischen Therapien erhöht.

    Was wir leider nicht wissen, ob es einen individuellen Faktor gibt. Das heißt zum Beispiel eine Prädisposition, eine Mutation oder einen bestimmten Biomarker, mit dem wir das im Vorfeld einer Therapie schon erkennen können.

    (7:48):
    Christoph Renninger:
    Welche Strategien zur Prävention und Linderung der Nebenwirkungen können Ärzte anwenden?

    PD Dr. Lorenz Lehmann: Ganz wichtig ist es, die Patienten natürlich im Vorfeld über mögliche Nebenwirkungen ihrer Therapien aufzuklären, sodass die Patienten auch frühzeitig eine mögliche Nebenwirkung erkennen können und sich in eine ärztliche Behandlung begeben.

    Weiter zu Prävention ist es sicher wichtig und hilfreich, während einer onkologischen Therapie und davor auch kardiale Abklärung zu machen, die können bestehen aus einem einfachen EKG, aber auch aus der Abnahme von kardialen Biomarkern, wie beispielsweise ein BNP und dem Troponin und auch einer einer Bildgebung mittels einer Echokardiographie.

    Und was der Prävention sehr ähnlich ist, ist die Identifikation von Risikopatienten, das heißt Patienten, die schon eine strukturelle Herzerkrankung haben vor Beginn der onkologische Therapie, die vielleicht geplant sind für eine potenziell kardiotoxische Therapie oder eine, wo man davon ausgehen muss, dass die Patienten eine Kardiotoxizität entwickeln, zum Beispiel, wenn man in einem hochdosierte Bereich mit Anthracyclinen arbeitet. Das ist alles auf dem Bereich der Prävention enorm wichtig.

    Therapeutisch zur Linderung der Nebenwirkungen ist wichtig, dass die Patienten engmaschig gemonitort werden. Das heißt, dass frühzeitig auch eine Nebenwirkung erkannt wird. Auch hier wiederum, dass die Patienten aufgeklärt werden, sich früh einem Arzt vorzustellen, und dass man dann frühzeitig mit einer Therapie mittels Medikamenten startet. Und hier ist vor allem die Gruppe der ACE-Hemmer wichtig, weil es zumindest einige Daten dafür gibt, dass man damit auch eine Kardiotoxizität positiv beeinflussen kann. Neuere Daten legen nahe, dass Betablocker hier hilfreich sein können.

    Grundsätzlich ist es natürlich auch bei dem Auftreten einer Nebenwirkung zu beachten, dass wir es mit einer Risiko-Nutzen-Abwägung zu tun haben. Das heißt, der Patient muss beraten werden gemeinsam mit dem Onkologen und es muss entschieden werden, ist man mit der onkologischen Therapie noch auf dem richtigen Track? Oder muss man die Therapie überdenken? Oder kann man es vertreten, einen Patienten engmaschig wiederzusehen, mit einer kardiologischen Therapie zu behandeln und versuchen vielleicht doch, das onkologische Therapieziel gemeinsam zu erreichen.

    (10:39):
    Christoph Renninger:
    Werden die Einflüsse auf das kardiovaskuläre System bei der Entwicklung neuer Krebstherapien ausreichend berücksichtigt?

    PD Dr. Lorenz Lehmann: Grundsätzlich ist es so, dass der Patient mit einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung startet, wenn er eine onkologische Erkrankung hat. Das heißt die Medizin hat vor Augen diesen Patienten erst einmal von der onkologischen Erkrankung zu heilen. Ich glaube, das steht tatsächlich erst einmal ganz im Vordergrund. Die Frage, ob aus kardiologischer Sicht dem Herzen genügend Aufmerksamkeit gewidmet wird bei der Entwicklung dieser Therapien, kann man sagen: wahrscheinlich nicht, weil in den klinischen Studien die Patienten sehr stark vorselektiert werden. Das heißt, Patienten mit einer kurzfristigen Vorgeschichte, mit einem Myokardinfarkt oder einer schlecht behandelten arteriellen Hypertonie werden oft gar nicht zugelassen für die klinischen Studien.

    Dann erleben wir immer wieder, dass auch in den onkologischen Studien, selbst in den großen multizentrischen Studien, die kardiologische Abklärung nicht vollkommen ausreichend durchgeführt wird, sozusagen man damit auch gar nicht detektieren kann ob eine kardiologische Nebenwirkung auftritt. Und wir wissen aus den präklinischen Studien mit Tiermodellen, dass gerade bei den neueren Medikamenten eine Übertragbarkeit, zum Beispiel bei Veränderungen des Immunsystems oder den neueren KT-Zellen-Therapien, eine Übertragbarkeit aus dem präklinischen Modell zum Menschen gar nicht komplett gegeben ist.

    Das heißt, man kann hier diese klassische Idee der Toxizität am Herzen aus Tiermodellen gar nicht ableiten. Sodass es sicher in Zukunft sicher wichtig sein wird, dass man die Patienten, die in onkologische Studien eingeschlossen wird, ganz klar und engmaschig kardiologisch mitbetreut.

    Christoph Renninger: Vielen Dank für das Gespräch, Herr Dr. Lehmann.

Video-Inhalte im Überblick

  • Therapiearten: 0:06
  • Nebenwirkungen: 2:27
  • Zeitlicher Verlauf: 3:54
  • Herzinsuffizienz & Chemotherapie: 5:33
  • Risikofaktoren: 6:39
  • Prävention & Linderung: 7:48
  • Entwicklung neuer Therapien: 10:39

  • Aufgrund des Wegfalls des diesjährigen Internistenkongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V. (DGIM) hat sich die DGIM im Rahmen der Zusammenarbeit mit der coliquio-Medizinredaktion dazu entschlossen, 9 Highlight-Themen des Kongresses allen Ärztinnen und Ärzten in Form von kurzen Video-Vorträgen (inkl. Text-Transkripte) zur Verfügung zu stellen.

Jetzt kommentieren

Möchten Sie den Beitrag kommentieren?

Angemeldete Mitglieder unserer Ärzte-Community können Beiträge kommentieren und Kommentare anderer Ärzte lesen.


Jetzt kommentieren