25. Juni 2020

Internistenkongress 2020

Neue Therapien der Clostridium difficile-Infektion

Welche aktuellen Entwicklungen gibt es zur Prävention und Therapie der Infektion durch Clostridium difficile? PD Dr. Philipp Reuken vom Universitätsklinikum Jena berichtet über epidemiologische Entwicklungen und neue Behandlungsansätze.

Redaktion: Dr. med. Laura Cabrera

  • (00:04):
    Laura Cabrera:
    Herr Dr. Reuken, Sie sind Oberarzt und leiten die Station für Gastroenterologie und Infektiologie an der Universitätsklinik Jena. Heute geht es um neue Therapien der Clostridium-difficile-Infektion (C. difficile). Wie hat sich der Erreger in den letzten Jahren in Deutschland verändert?

    PD Dr. Philipp Reuken: Da kann man zwei Punkte nennen. Zum einen ist es so, dass wir eine Veränderung der verschiedenen Unterformen von C. difficile finden, wo sich zunehmend Ribotyp O27 verbreitet, der überwiegend aus Nordamerika gekommen ist und der sich dadurch auszeichnet, dass er eine relativ hohe Toxinproduktion hat, sodass wir insgesamt mehr schwere Verläufe sehen aufgrund der zunehmend stärker toxinbildenden Stämme, die sich verbreitet haben.

    Das zweite, das immer viel diskutiert wird, (was, wenn man aber genau an die Daten guckt eigentlich nicht das Hauptproblem ist), ist ein leichter Anstieg der Resistenzen gegenüber Metronidazol – aber auf niedrigem Niveau, wenn man alle Fälle zusammennimmt. Bei einzelnen Untergruppen, schwerkranken Patienten, vorbehandelten Patienten, ist das natürlich anders. Da sind die Resistenzen deutlicher.

    (01:30):
    Laura Cabrera:
    Welche Medikamente sind mit einer C. difficile-Kolitis assoziiert?

    PD Dr. Philipp Reuken: Letztlich birgt jedes Antibiotikum das Risiko, dass es eine Kolitis durch C. difficile oder Clostridium-assoziierte Diarrhöen auslöst. Die Risikohöhe ist für jede Substanz ein bisschen unterschiedlich. Es gibt Antibiotika mit einem sehr hohen Risiko. Da sind insbesondere Clindamycin zu nennen, aber auch Chinolone und Cephalosporine. Und es gibt Antibiotika wie Penicillin und Carbapeneme, die ein deutlich niedrigeres Risiko haben. Prinzipiell kann aber jedes Antibiotikum eine Clostridium-assoziierte Diarrhöe auslösen.

    (02:14):
    Laura Cabrera:
    Spielen auch Protonen-Pumpen-Inhibitoren eine Rolle?

    PD Dr. Philipp Reuken: Da gibt es Daten, dass auch durch die Verschiebung des pH-Wertes das Risiko für Infektionen, für gastrointestinale Infektionen im Allgemeinen, dann aber auch für Clostridium-assoziierte Diarrhöen im Speziellen erhöht werden, sowohl was den langfristigen Einsatz angeht, als auch was die kurzfristige Prophylaxe zum Beispiel im Intensivbereich angeht. Sodass man da auch immer den Einsatz bei beiden, sowohl bei Antibiotika als auch bei Protonen-Pumpen-Inhibitoren oder den pH-Wert beeinflussenden Medikamenten, kritisch hinterfragen sollte und natürlich nur bei einer entsprechenden Indikation geben sollte.

    (02:53):
    Laura Cabrera:
    Auf welchem Stand ist aktuell die Stuhltransplantation?

    PD Dr. Philipp Reuken: Die Behandlung hat sich sehr stark entwickelt im Vergleich zu den ersten Versuchen, die wir hatten. Wir wissen, dass es eine hoch effektive Variante ist, um die Darmflora wiederherzustellen und damit das Risiko für Clostridien zu minimieren.

    Was sich in den letzten Jahren entwickelt hat, ist die Applikationsform: Es ist nicht mehr so, dass man zwingend jeweils per Koloskopie einbringen muss, sondern es gibt Versuche das Ganze zu verkapseln und dann mit einer oralen Applikation zuzuführen für die Patienten. Was dann auch die Möglichkeit bietet, dass man das über einen längeren Zeitraum noch als unterstützende Maßnahme gibt.

    Und es gibt zunehmend Untersuchungen, die zeigen, dass man nicht nur das komplette Mikrobiom benutzen muss. Sondern dass man zum Beispiel auch nur mit einem Mikrobiomfiltrat arbeiten kann, was dann gar keine eigentlich lebenden Mikroorganismen enthält, sondern was dann nur noch den Überstand enthält und trotzdem eine effektive Therapie darstellt.

    So kann man zunehmend sagen, dass die Veränderungen im Milieu, die das Ganze umgibt, wahrscheinlich mindestens genauso wichtig wie ist die Mikroorganismen selber, die man mit dem Mikrobiomtransfer hinzuführt.

    Und natürlich hat sich in den letzten Jahren auch das Indikationsspektrum deutlich gewandelt. Wir setzen es mittlerweile regelhaft ein. Bei Patienten, die ein Rezidiv einer Clostridien-assoziierten Colitis haben, haben wir da im Rahmen der Rezidivtherapie sehr gute Erfahrungen machen können, dass man wirklich eine hoch effektive Behandlung ermöglicht.

    (04:44):
    Laura Cabrera:
    Welche weiteren neuen Therapieansätze gibt es?

    PD Dr. Philipp Reuken: Das muss man erst mal unterscheiden. Es gibt natürlich eine Reihe von neuen Antibiotika, die regelmäßig in der Pipeline sind. Das ist für die direkte Therapie wichtig von Clostridium.

    Was bei Clostridium noch hinzukommt, ist, dass man zunehmend Strategien der Prophylaxe hat. Das heißt, dass man probiert im Rahmen von Antibiotic Stewardship-Regimen das Auftreten der Infektion zu verhindern, indem man zum Beispiel Antibiotika einsetzt, die ein niedriges Risiko haben für eine Clostridium-assoziierte Kolitis.

    Die Datenlage ist dazu widersprüchlich, aber bei einer antibiotischen Therapie wird auch mit einer probiotischen Unterstützung arbeitet. Da muss man abwarten, was die Studien jetzt für Ergebnisse liefern werden. Da werden sicher einige Patientengruppen sein, die davon profitieren und andere, für die das weniger geeignet ist.

    Dann gibt es Studien, die mit verschiedenen Schäumen arbeiten, auch im Rahmen der Therapie bei einer schweren Kolitis. Wobei da die Frage der Akzeptanz beim Patienten immer ein bisschen kritisch ist, sodass sich das bislang nicht in der breiten Therapie durchgesetzt hat.

    Und in den drei Bereichen sind die größten Entwicklungen. Was hinzukommen wird, ist die Indikationsstellung für die Stuhltransplantation, die sich weiter verändert, die zunehmend breiter werden wird. Und als neue Therapieoption, die zusätzlich auf dem Markt ist, gibt es seit einigen Jahren Antikörper, die zusätzlich zur Therapie mit Antibiotika gegeben werden und die dann das Toxin binden und so eine Rezidivrisiko weiter senken. Die Fallzahlen waren ja stark angestiegen, haben sich jetzt stabilisiert und sind leicht rückläufig wieder. Aber die waren ja Anfang der 2000er sehr stark gestiegen.

    (06:40):
    Laura Cabrera:
    Warum sind die Fallzahlen in den frühen 2000ern so stark gestiegen?

    PD Dr. Philipp Reuken: Wahrscheinlich hat das mit den Veränderungen von Patientengut und mit einem breiten Antibiotika-Einsatz zu tun. Und dann mit den Veränderungen am Erreger selber, wo die anderen Stämme sich zunehmend verbreitet haben. Man hat es auch in den Bereichen genau gesehen in Nordamerika, Europa. Und mit zunehmendem Augenmerk vor allem auf die Antibiotika Stewardship-Programme sieht man, dass es jetzt wieder rückläufig ist. Wir können das bei uns im Haus sehen anhand der Daten. Wir sehen genau da, wo wir stringenter hingeguckt haben, was den Antibiotika-Einsatz eingeht und gezielt interveniert haben, konnte man die Fallzahlen stabilisieren und dann zum Sinken bringen.

    Laura Cabrera: Herr Dr. Reuken, vielen Dank für das Interview!

Video-Inhalte im Überblick

  • Clostridium difficile in Deutschland 00:04
  • Auslöser einer C. difficile-Kolitis 01:30
  • Stuhltransplantation 02:14
  • Weitere neue Therapieansätze 02:53
  • Prävention durch Antibiotic Stewardship 04:44

Jetzt kommentieren

Möchten Sie den Beitrag kommentieren?

Angemeldete Mitglieder unserer Ärzte-Community können Beiträge kommentieren und Kommentare anderer Ärzte lesen.


Jetzt kommentieren