Covid-19-Therapie: Ein Update

Warum das Thema Covid-19 nach wie vor wichtig ist und wie - Stand heute - präventiv und therapeutisch vorzugehen ist, fasst Prof. Dr. Leif-Erik Sander (Berlin) anhand aktueller Publikationen und Leitlinien zusammen.

Dieser Beitrag basiert auf dem Vortrag von Prof. Dr. Leif-Erik Sander (Berlin) „COVID-19 Therapie“ auf dem 130. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (14.04.2024). Autorin: Dr. Linda Fischer

Es ist nach wie vor wichtig, Pandemien vorzubeugen und Maßnahmen zu ergreifen, um katastrophale Ereignisse, wie sie während der Covid-19-Pandemie eintraten, zu vermeiden. Denn, dass die Pandemie einen erheblichen Einfluss auf die Mortalität der Menschen hatte, verdeutlicht Prof. Dr. Leif-Erik Sander (Charité, Berlin) mit einer aktuellen Lancet-Publikation zur globalen Krankheitslast durch Covid-19: Sie zeigt, dass die Mortalitätsrate durch Covid-19 vom Jahr 2020 auf 2021 auf Platz 2 der weltweit häufigsten Todesursachen kletterte.

Neben akuten Todesfällen und schweren Erkrankungen, können akute respiratorische Infektionen auch Folge-Komplikationen nach sich ziehen, wie beispielsweise eine zusätzliche kardiovaskuläre Mortalität 12 Monate nach der Covid-19-Erkrankung (s. Abb. 3 in Xie et al.).¹

Dabei hängt das Risiko dafür u. a. von der Schwere der Covid-Erkrankung ab (s. Abb. 5 in Xie et al.): Wegen Covid-19 hospitalisierte Patientinnen und Patienten unterlagen in einer Studie von 2022 einem erheblich erhöhten Risiko, an kardiovaskulären oder thromboembolischen Ereignissen zu erkranken und zu versterben, im Vergleich zu leichter erkrankten Personen.¹

Eine Impfung konnte in einer bevölkerungsbasierten, norwegischen Studie von 2024 hingegen das Risiko kardiovaskulärer und thromboembolischer Ereignisse nach einer Covid-19-Erkrankung deutlich reduzieren. In derselben Studie wurde zudem nach Long- und Post-Covid-Symptomen gefragt. Auch hier zeigen die Daten bei geimpften Personen ein signifikant reduziertes Risiko, am Post-Covid-Syndrom zu erkranken (Hazard Ratio HR 0,55; 0,46–0,66, p < 0,001).²

Die schützende Wirkung von Impfungen zeigte zudem eine prospektive Studie zur Influenza-Impfung: Patientinnen und Patienten, die wegen eines Herzinfarktes hospitalisiert worden waren, wurden zunächst leitliniengerecht für ihren Herzinfarkt behandelt. Anschließend erhielten sie randomisiert einen saisonalen Influenza-Impfstoff oder ein Placebo. Dann wurden sie 12 Monate beobachtet. Das Ergebnis war ein immenser Unterschied in der kumulativen Inzidenz von Tod jeglicher Ursache, Myokardinfarkt und Stent-Thrombose (s. Abb. 2 in Fröbert et al.).³

Sanders Fazit: Die Einmalgabe eines saisonalen Influenza-Impfstoffs reduziert die Mortalität immens. Der Effekt durch Statine oder Beta-Blocker ist im Vergleich wesentlich geringer.^4,5

Der Schwachpunkt der Impfung: Durch die stetige Mutation des Virus entsteht immer wieder ein Mismatch zwischen den (angepassten) Impfstoffen und den Varianten, die sich ausbreiten. Wie gut haben die Booster-Impfstoffe also bisher funktioniert? Das zeigt z. B. eine holländische Studie: Im Vergleich zu nicht geboosterten Personen hatten geimpfte Personen mit XBB.1.5-Booster zusätzlich kurzfristig einen erheblich erhöhten Schutz vor der Infektion.⁶

Der XBB.1.5-Booster schützte auch vor Hospitalisierung. Forscherinnen und Forscher beobachteten hier eine HR von 0,24 (0,15–0,38), also eine 75 %ige Reduktion.⁷

Dementsprechend empiehlt die Stiko aktuell für eine Reihe von Personengruppen weitere Auffrischungsimpfungen, meist im Mindestabstand von 12 Monaten und mit dem jeweils adaptierten Impfstoff.⁸

Doch trotz aller Prävention: Wie nun Patientinnen und Patienten mit Covid-19 therapieren? Um sich ein Bild vom aktuellen Stand des Therapiespektrums zu machen, empfiehlt Sander die S3-Leitlinie Empfehlungen zur Therapie von Patienten mit Covid-19.⁹ In ihr findet sich eine kurze Übersicht zu Therapiemöglichkeiten abhängig vom Krankheitsstadium (Tab. 1).

In der zulassungsrelevanten, randomisierten Studie zeigten Forscherinnen und Forscher bereits früh in der Pandemie, dass Nirmatrelvir/Ritonavir effektiv Covid-19-assoziierte Hospitalisation und Todesfälle verhindern kann, wenn es früh gegeben wird.¹⁰ Allerdings handelte es sich bei der Kohorte um ungeimpfte und nicht immune Personen. Daher stellte sich mit der Verfügbarkeit in Deutschland, wo mittlerweile viele geimpft waren, die Frage, ob es weiterhin zugelassen sein soll.

Real-World-Daten aus Israel zeigten dann im Jahr 2022 aber bei Personen > 65 Jahre mit vorbestehender Immunität noch einen sehr deutlichen Effekt von Nirmatrelvir/Ritonavir gegen Omikron (s. Abb. 2 in Arbel et al.).¹¹

Neu publiziert wurde hierzu im April auch die randomisierte EPIC-Studie, in der jeweils rund 650 Personen Nirmatrelvir/Ritonavir oder ein Placebo erhielten. Entgegen der Erwartung konnte eine frühe antivirale Therapie nicht zu schnellerer Symptomfreiheit verhelfen. „Die Studie ist negativ, keine Frage und viele haben es so interpretiert, dass das Thema (das Medikament) vom Tisch ist“, kommentiert Sander.

Sein Gegenargument: In der Studie seien viele Patientinnen und Patienten frisch geimpft gewesen. Heutige Patientinnen und Patienten seien häufig lange nicht mehr geimpft worden, zudem zirkulieren andere Virus-Varianten. Daher sei hier Vorsicht mit einer schnellen Interpretation und Reaktion geboten. Zudem seien für sekundäre Endpunkte der Studie zwar nicht signifikante, aber relativ deutliche Effekte zu sehen, z. B. zur Hospitalisierung bis Tag 28 und zur Intensivpflichtigkeit bis Tag 28.¹²

Das sei zwar keine Quelle für eine Empfehlung, aber es stelle sich trotzdem die Frage, ob der in Arbel et al. beobachtete Effekt auch in einem entsprechend randomisierten Setting der EPIC-Studie zutage kommen würde.

Neben der akuten schweren Erkrankung zeigte eine JAMA-Studie von 2023, dass eine frühe, antivirale Therapie darüber hinaus auch das Risiko für Post-Covid-Symptome reduzieren kann.¹³ Auch Todesfälle traten weniger häufig auf. „Daher denke ich, es gibt eine Evidenz dafür, zumindest bei Patienten mit einem Risiko, weiterhin eine frühe antivirale Therapie in die Überlegungen mit einzubeziehen“, resümiert Sander. Dafür empfiehlt er eine online-Checkliste.

Ebenso zwischenzeitlich als nutzlos abgestempelt wurden Antikörper: So funktionierte z. B. der Antikörper Sotrovimab in Neutralisationsstudien mit der BA.2-Variante nicht mehr so gut. Demnach empfahlen sowohl Leitlinien als auch Expertinnen und Experten, den Antikörper nicht mehr einzusetzen.

Eine aktuelle Studie verglich nun Personen, die früh Nirmatrelvir/Ritonavir mit Personen, die früh Sotrovimab erhalten hatten.¹⁴ Es ergab sich kein Unterschied. Sanders Fazit: Der unter Nirmatrelvir/Ritonavir beobachtete Effekt könne auch mit Sotrovimab erreicht werden. Dies sei wichtig für Patientinnen und Patienten, die Nirmatrelvir/Ritonavir nicht einnehmen können, z. B. wegen Medikamenten-Wechselwirkungen oder bei schwerer Immunsuppression. Hier wäre ein Antikörper dann eine Möglichkeit.

Zum Schluss geht Sander noch auf einen in Deutschland entwickelten Antikörper ein, der bisher kaum beachtet wurde. Bei schwerstkranken, intensivpflichtigen Patientinnen und Patienten reduzierte er die Mortalität deutlich.¹⁵ Der Antikörper richtet sich gegen Komplement C5a und könnte auch für andere akute Atemnotsyndrom-Formen künftig interessant sein.  

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