20. August 2019

Akutes Abdomen: Notfallmanagement nach Mustern

Das akute Abdomen erfordert eine schnelle Abklärung und oft auch eine chirurgische Behandlung. In der Notaufnahme empfiehlt Dr. Detlef Krenz, anhand der hier aufgeführten Muster zu handeln.

Lesedauer: 3 Minuten

Dieser Beitrag basiert auf dem Vortrag von Dr. Detlef Krenz, Facharzt für Chirurgie, der auf dem diesjährigen Internistenkongress in Wiesbaden präsentiert wurde.1 Redaktion: Marina Urbanietz

Diagnostik

In einem Drittel aller Fälle ist eine akute Appendizitis für die Beschwerden ursächlich, ein weiteres Drittel bleibt ungeklärt und wird als uncharakteristische Bauchschmerzen zusammengefasst. Bei akuten Bauchschmerzen sollten auch andere Ursachen bedacht werden, u.a.:

  • Herzinfarkt
  • Diabetes
  • im Zeitalter der Antikoagulation sind spontane Hämatome im Bereich des Bauchdeckels denkbar, die auch Bauchschmerzen verursachen können.

Dabei ist aus Sicht von Dr. Krenz die klinische Untersuchung und eine strukturierte Vorgehensweise nach wie vor entscheidend.

6 Schritte der klinischen Untersuchung

  • Bei der Anamnese sind die altbekannten „W“-Fragen wichtig:

    • Wann? Wiederholt?
    • Wie lange?
    • Warum? (Trauma? Diätfehler?)
    • Wie? (Plötzlich? Langsam zunehmend?)
    • Wo genau?
    • Schmerzcharakter (CAVE: Immer an „stummes Intervall“ denken!)

  • Hilfreich bei der weiteren Diagnostik sind die hier aufgeführten Laborparameter:

    • ß-HCG
    • Troponin, CK, CKMB
    • Glucose
    • Blutbild (Hb, Leukozytose?)
    • Bilirubin, Transaminasen
    • CRP
    • Amylase/Lipase
    • Urindiagnostik
    • Lactat? D-Dimere?

    Der Nutzen eines Scoring-Systems (wie z.B. Alvaro oder Ripasa) zur Errechnung einer Appendizitis-Wahrscheinlichkeit sei laut Dr. Detlef Krenz fraglich.

  • Die Sonographie ist überall verfügbar, wiederholt einsetzbar und hat bei einem pathologischen Befund eine hohe Aussagekraft. Umgekehrt ist jedoch kein Verlass auf einen unauffälligen Befund. Dr. Krenz betont zudem, dass vor allem bei adipösen Patienten der Nutzen der Sonographie sehr gering ist. Auch bei sehr starken Schmerzen sollte der Einsatz von Sonographie sehr gut erwogen werden, da die Untersuchung die Schmerzen verstärkt.

  • Ist laut Dr. Krenz nach wie vor eine hilfreiche Untersuchung, gerade wenn es darum geht, strukturiert vorzugehen (Stichwort: „gas, mass, stones and bones“):

    • Gas – Freie Luft, Darmdistension, Luft in Pfortader (Die freie Luft ist oft eine klare Indikation für einen operativen Eingriff).
    • Mass – Tumor, Flüssigkeit (oft auch indirekt durch Verdrängung)
    • Stones – Verkalkungen
    • Bones – Skelettauffälligkeiten

    Auf die Publikumsfrage, welche Abdomenleeraufnahme empfohlen wird (im Stehen oder im Liegen), antwortete Dr. Krenz, dass im besten Fall beide Aufnahmen gemacht werden sollten. Er bemerkte allerdings, dass viele Patienten nur sehr schwer zu einer Stehendaufnahme gebracht werden können. Aus diesem Grund rät er zu einer Linksseitenlage, die in den meisten Fällen die besten Ergebnisse liefert.

  • Die Computertomographie sichert häufig die Diagnose und weist auch extraluminale Komplikationen wie Abszesse, Perforationen oder Peritonitis nach. Zudem erlaubt sie eine Aussage über den Gefäßstatus.

  • Wenn die oben aufgeführten Methoden zu keiner korrekten präoperativen Diagnose führen, sollten die Spezialuntersuchungen (Angiographie, Durchleuchtung, Laparoskopie) angestrebt werden. Dabei kann die Entscheidung über eine Operation oder ein konservatives Vorgehen in jeder dieser Phasen fallen.

Vorgehen nach Mustern

Muster 1: Akutes Abdomen mit Schock

Das akute Abdomen mit Schock erfordert sofortiges Handeln. Meist ist eine Operation ohne Zeitverlust erforderlich, um die akut vitale Bedrohung zu beseitigen. Ob bei solchen Patienten vor der OP noch eine CT oder eine Angiographie gemacht wird, hängt von den lokalen Gegebenheiten in der jeweiligen Klinik ab. In Abhängigkeit vom Befund ist bei instabilen Patienten oft eine sogenannte „damage control surgery“ hilfreich, um sie auf der Intensivstation zu stabilisieren und später eine adäquate Versorgung vornehmen zu können.

Muster 2: Akutes Abdomen mit diffuser Peritonitis

Auch beim akuten Abdomen mit diffuser Peritonitis ist in der Regel eine zeitnahe Operation nötig, um einer persistierenden oder rezidivierenden Infektion vorzubeugen, die bakterielle Kontamination zu reduzieren und natürlich auch um ein abdominelles Kompartmentsyndrom zu vermeiden. Auch bei diesem Muster ist ein Damage-Control-Prinzip sinnvoll.

Muster 3: Akutes Abdomen mit lokalisierter Peritonitis

Die häufigsten Ursachen des akuten Abdomens mit lokalisierter Peritonitis sind:

  • Cholezystitis
  • Appendizitis
  • Gastritis – Cave: Den Herzinfarkt nicht übersehen!
  • Divertikulitis

Bedingt durch die verschiedenen Ursachen sind auch die Behandlungskonzepte sehr unterschiedlich.

Cholezystitis: Bei der akuten Cholezystitis empfehlen die Leitlinien die Durchführung einer Operation innerhalb der ersten 24 Stunden. Es gibt jedoch auch sehr gute interventionelle Konzepte.

Bei alten multimorbiden Patienten unter Antikoagulation kann laut Dr. Krenz die transhepatische Gallenblasendrainage (PTGBD) zur Fokuskontrolle (ähnlich wie bei einem Abszess) sehr hilfreich sein, um den Patienten in einen stabilen Status zu überführen. In manchen Fällen kann die Operation dadurch sogar komplett vermieden werden.

Appendizitis: Bei der Appendizitis ist eine Operation nach wie vor die am häufigsten durchgeführte Maßnahme.

Divertikulitis: Bei der Divertikulitis sei man in letzter Zeit viel zurückhaltender geworden, meint Dr. Krenz und betont, dass nicht jede Divertikulitis unmittelbar eine Operationsindikation sei.

Muster 4: Akutes Abdomen durch Ileus

Der Ileus ist kein seltenes Bild in der Notaufnahme. Die Erstmaßnahme ist – unabhängig von der Form des Ileus – die Magensonde. Dabei ist es wichtig, rechtzeitig zu erkennen, ob es sich um einen Ileus mit Strangulation oder ohne handelt.

Ileus ohne Strangulation: Einen Ileus ohne Strangulation weisen Patienten auf, die sehr häufig in der Notaufnahme mit Abdominalbeschwerden vorstellig waren und einige Operationen bereits hinter sich haben. Dr. Krenz empfiehlt in solchen Fällen, erst einmal abzuwarten (natürlich in Abhängigkeit vom klinischen Status und der infektiösen Situation), den Darm über eine Magensonde zu entlasten, eine Infusionstherapie durchzuführen und die Elektrolytstörung auszugleichen. Oft ist in solchen Fällen der konservative Therapieansatz sehr erfolgreich.

Ileus mit Strangulation: Falls eine Strangulation vermutet wird (das typische Beispiel ist die eingeklemmte Hernie), ist eine Operation erforderlich.

Die wichtigsten Entscheidungen beim Notfallmanagement des akuten Abdomens

Notfallmanagement des akuten Abdomens

  • Besteht eine OP-Indikation oder Indikation für eine Intervention?
  • Muss eine Notfalloperation durchgeführt werden?
  • Laparoskopische Operation vs. offene Operation?
  • Wie soll die Schnittführung bzw. Trokarplatzierung erfolgen?
  • Muss der Patient vorbereitet werden (entsprechende Stabilisierung der Gerinnung, Infusionstherapie, Substitution von Blutprodukten)? Kann er vorbereitet werden? Besteht der nötige zeitliche Korridor?

Aus Sicht der Forensik

Dr. Krenz empfiehlt, bei der Begutachtung eines akuten Abdomens in der Notaufnahme auf jeden Fall einen chirurgischen Kollegen hinzuziehen. Sollte es zu einer Fehlentscheidung kommen, wird das verspätete Hinzuziehen eines Chirurgen von den Gutachterkommissionen meist als Fehler gewertet.

  • Dr. Detlef Krenz ist Facharzt für Chirurgie und Chefarzt der Klinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie am Klinikum Dritter Orden München-Nymphenburg.

1. Krenz D. Vortrag “Notfallmanagement des Akuten Abdomens”, 125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, 04. – 07. Mai 2019, RheinMain CongressCenter – Wiesbaden.

Titelbild: © Getty Images/PORNCHAI SODA

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