24. Juli 2020

Interaktiver Fall

Älterer Herr mit Schwindel und mehrfachen Stürzen

Alltag in der Notaufnahme: Ein 81-jähriger Patient kommt mit Schwindel und mehreren Sturzereignissen in die Notaufnahme. Wie gehen Sie vor? Testen Sie anhand von 5 interaktiven Fragen, ob Sie richtig handeln würden.

Lesedauer: 3,5 Minuten

Quelle: Der folgende Beitrag basiert auf einem Vortrag von Dr. Mariam Abu-Tair, Abteilung für Nephrologie und Diabetologie am Evangelischen Klinikum Bethel, DGIM-Onlinekongress 2019. Redaktion: Dr. Nina Mörsch

Der Fall:

Ein 81-jähriger Herr kommt in die Notaufnahme und berichtet zunächst einer Krankenschwester bei der Aufnahme, dass er seit Tagen unter Schwindel leide und infolgedessen auch mehrfach gestürzt sei. Außerdem gibt er Probleme beim Wasserlassen an. Er nehme eine Reihe von Medikamenten ein, die ihm seine Frau jeden Tag vorbereite. Für genaue Angaben zu seiner Medikation müsse daher auf das Eintreffen der Ehefrau gewartet werden.

Die Krankenschwester erhebt folgende Vitalparameter:
RR 128/65 mmHg, HF 93/min; AF 20/min; SO2 94% mit Sauerstoff

„Primär erscheint also erstmal alles in Ordnung, auch wenn die Herzfrequenz ein bisschen tachykard ist. Dies kann aber auch auf die Aufregung zurückzuführen sein“, kommentiert Dr. Mariam Abu-Tair die ersten Untersuchungsergebnisse.

Ergebnisse von Anamnese und körperlicher Untersuchung:

  • Herzinfarkt und 2fach Koronararterienbypass 1992
  • Chronische Niereninsuffizienz
  • Bereits einige Schlaganfälle in der Anamnese in mehreren Stromgebieten a.e. embolischer Genese mit latenter Hemiparese rechts
  • Trotz geringen Appetits besteht nach Angaben des Patienten kein Gewichtsverlust, Größe 182 cm

Der Patient beschreibt den Schwindel als „mehr so ein komisches Gefühl“ und weniger “Karussell-fahren”. Vielmehr fühle er sich benommen („dizziness“).

Auskultation: Die Herztöne sind unregelmäßig, 2/6 Systolikum über Erb; rechts basal sind die Atemgeräusche abgeschwächt, die Halsvenen sind gestaut und er hat deutliche Beinödeme.

Medikation des Patienten: In der Zwischenzeit ist seine Ehefrau angekommen. Sie nennt folgende Medikamente ihres Mannes:

  • Bisoprolol 2,5 mg. 2x tgl.
  • Candesartan/ HCT 8 mg/12,5 mg 2 x tgl.
  • Aldactone 25 mg 1x tgl.
  • Torasemid 10 mg 2 x tgl. (vom Hausarzt erhöht worden)
  • Dekristol (Vit.D-Präparat) 20000 IE/Woche
  • Apibaxan 5 mg 2 x tgl.

Die Laborwerte im Überblick

Auffällige Werte sind fettgedruckt

  • Leukozyten 7,9/nl; Hb 11 g/dl; Thrombozyten 263/nl
  • Natrium 123 mmol/l; K 4,39 mmol/; Calcium korr, 2,28 mmol/l
  • Harnstoff 37 mg/dl; Kreatinin 0,95 mg/dl; Harnsäure 4,5 mg/dl; BZ 109 mg/dl
  • CRP 38 mg/l; GOT 85 U/l; GPT 67 U/l; LDH 385 U/l; CK 3754 U/l
Das erhöhte CK führt Dr. Abu-Tair auf die mehrfachen Stürze zurück.

  • Troponin 33 ng/ml
  • BGA: pH 7,4; pO2 59 mmHg; pCO2 32 mmHg; Bic 22,4 mmol/l; BE -1,1; SO2 91 %
  • Urinstatus: Eiweiß ++; Leukos 70+; Erythrozyten ++; Nitrit neg.; Ketone neg.

Frage 2: Befindet sich wirklich Blut im Urin des Patienten?

  • Nein, es handelt sich um einen falsch-positiven Befund, da der Urinstix zwar Hämoglobin, Erythrozyten und/oder Myoglobin detektieren, aber nicht zwischen diesen unterscheiden kann. Für eine Differenzierung rät Dr. Abu-Tair dazu, den Urin abzuzentrifugieren und nach korpuskulären Blutbestandteilen zu schauen. Findet man keine, weiß man, dass das Myoglobin zu einem positiven Ausschlag geführt hat.

Erste Zwischenbilanz: Was liegt vor?

Klassifikation nach Serum-Natriumkonzentration:

  • Milde Hyponatriämie: 130 – 135 mmol/l
  • Moderate Hyponatriämie: 125 – 129 mmol/l
  • Schwere Hyponatriämie: < 125 mmol/l

Klassifikation nach Manifestationsdauer:

  • Akute Hyponatriämie < 48 h
  • Chronische Hyponatriämie mindestens 48 h

Der niedrige Natriumwert des Patienten von 123 mmol/l (siehe Tabelle) lässt auf eine schwere Hyponatriämie schließen, erklärt die Nephrologin. Da der Mann zudem über bereits länger anhaltenden Schwindel klagt, ist zudem von einer chronischen Hyponatriämie auszugehen.

„Die Symptome von Hyponatriämiem sind vielfältig. Sie können zu Adynamie, Kopfschmerzen, Gedächtnisstörungen bis hin zu Krampfanfällen, Stupor und Koma führen”, so die Expertin in ihrem Vortrag.

Hyponatriämie und Volumenstatus

Vor dem Hintergrund des Volumenstatus lässt sich folgendes unterscheiden (siehe Abb.1):

  • euvoläme Hyponatriämien, z.B. bei Patienten mit einer Nebenniereninsuffizienz oder mit einem SIADH
  • hypervoläme Hyponatriämien, z.B. bei Ödemkrankheiten bei Herzinsuffzienz, Leberzirrhose oder nephrotischem Syndrom
  • hypovoläme Hyponatriämien, z.B. Diuretikamedikation, Hypoaldosteronismus, gastrointestinale Erkrankungen, renale Salzverlustsyndrome

Abb.1: Ursachen einer Hyponatriämie, modifiziert nach Bettagay E, Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten

„Unser Patient nimmt HCT sowie Schleifendiuretika ein, weshalb die Vermutung nahe liegt, dass eine hypovoläme Hyponatriämie vorliegt. Auf der anderen Seite weist er starke Beinödeme sowie ein abgeschwächtes Atemgeräusch auf, er könnte also auch hypervoläm sein”, fasst die Nephrologin die Befunde zusammen.

Erfahren Sie im zweiten Teil des interaktiven Patientenfalls die Ergebnisse weiterer Untersuchungen und zu welcher Diagnose die Ärzte um Dr. Abu-Tair schließlich kommen.

1. Vortrag von Dr. Mariam Abu-Tair, DGIM-Onlinekongress 2019

Bild: © GettyImages/Jovanmandic

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