24. April 2018

DGIM-Kongress 2018

Krankenhauskeime: Wichtige Maßnahmen gegen Multiresistenzen

Multiresistente Erreger wie MRSA, CRE & C. difficile sind seit vielen Jahren ein Problem in Kliniken und werden weiter zunehmen. Da nur wenige neue Antibiotika zur Verfügung stehen, ist das Hygienemanagement entscheidend, um die Transmission zu verhindern.

Lesedauer: 3 Minuten

Dieser Beitrag basiert auf einem Vortrag von Prof. Dr. Reinier Mutters (Marburg) während des 124. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, den Christoph Renninger für Sie zusammenfasst.1

Kein Entkommen vor ESCAPE-Keimen?

Multiresistente Bakterien, die häufig zu nosokomialen Infektionen führen, werden oftmals unter dem Akronym ESCAPE zusammengefasst:

  • Enterococcus faecium (VRE)
  • Staphylococcus aureus (MRSA)
  • Clostridium difficile
  • Acinetobacter baumannii (CRE, 4MRGN)
  • Pseudomonas aeruginosa (3/4MRGN)
  • Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella sp.)

Ursachen der Zunahme mehrfachresistenter Erreger sind u.a. der übermäßige und unnötige Einsatz von Antibiotika (z.B. auch in der Tierzucht), eine subtherapeutische Dosierung und zu lange Therapiezeiten. Zudem tragen eine unzureichende Infektionskontrolle und Hygiene zur Verbreitung bei.

MRSA: Noch immer der häufigste Krankenhauskeim

Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) sind in Kliniken noch immer häufig anzutreffen und können ein Risiko für Patienten darstellen. Bei postoperativen Wundinfektionen ist bei MRSA-Infektionen die Letalität hoch (20,7% vs. 6,7% bei MSSA-Infektionen).

Die entscheidende Rolle präventiver Hygienemaßnahmen wird beim Blick auf die MRSA-Raten in verschiedenen Ländern deutlich. So liegt sie z.B. in den USA, Großbritannien oder Südeuropa bei 40-60%, da keine Hände- und Flächendesinfektion (nur Händewaschen und Reinigung der Flächen) stattfindet.

In Deutschland und Österreich konnte durch Desinfektion die Rate auf Werte von 5-25% gesenkt werden, wobei große regionale Unterschiede auftreten. Ein flächendeckendes Screening der Patienten und ggf. eine Isolation führte beispielsweise in den Niederlanden zu einer starken Reduktion der Transmission und zu MRSA-Raten von <5%.

CRE: Weltweite Ausbreitung

Carbapenem-resistente Enterobakterien (CRE; multiresistente gram-negative Bakterien 4MRGN) werden seit einigen Jahren vor allem in Südeuropa nachgewiesen und stellen aufgrund des weltweiten Reiseverkehrs ein zunehmendes Problem dar. Die Morbidität und Letalität (71,9% bei KPC Klebsiella pneumoniae) ist hoch und es stehen nur wenige wirksame Präparate zur Verfügung.

Mit Colistin kann ein altbekanntes Präparat bei schweren Infektionen mit resistenten Erregern eingesetzt werden. Die Gabe erfolgt bei Patienten mit >60 kg Körpergewicht mit 1-2 Mio. IE alle 8 Stunden. Colistin wird in Kombination mit anderen Medikamenten, z.B. Tigecyclin oder Tazobactam/Piperacillin, verwendet.

C. diff: Mutation macht alles komplizierter

Clostridium difficile wird in 70% der Fälle nosokomial übertragen und hat verlängerte Krankenhausaufenthalte (8-36 Tage) und Todesfälle zur Folge. Das Alter der Patienten spielt dabei kaum eine Rolle, auch junge Patienten ohne vorherige Antibiotikatherapie sind betroffen.

Eine Deletion im tcdC-Gen führt zu einer erhöhten Produktion von Toxin A und B, sowie der Bildung eines binären Toxins mit hoher Toxizität. Diese Mutation ist vermutlich verantwortlich für die Resistenz gegenüber Antibiotika wie Vancomycin oder Metronidazol. Bei Infektionen besteht eine hohe Rückfallquote (ca. 30%) und es kommt häufig (ca. 20%) zum Therapieversagen.

Die Therapieempfehlungen wurden in diesem Jahr aktualisiert und haben mit Fidaxomicin ein neues Präparat aufgenommen, das eine relative spezielle Wirkung zeigt. (Tab.1 ) 2

Empfehlungen zur Therapie bei C. diff-Infektionen, modifiziert nach der aktuellen S2k-Leitlinie
Klinische EinteilungTherapieDosisTherapiedauer
Leicht
  • Metronidazol
  • Vancomycin
  • 3 × 500 mg p.o.
  • 4 × 125 mg p.o.
10 (-14) Tage
Schwer
  • Vancomycin
  • Fidaxomicin
  • 4 × 125-500 mg p.o.
  • 2 × 200 mg p.o.
10
(-14) Tage
Schwer mit Komplikationen
  • Vancomycin
  • + Metronidazol
  • + Vancomycin-Retentionseinläufe
  • 4 × 125-500 mh p.o.
  • 3 × 500 mg i.v.
  • 500 mg
10 (-14) Tage

Die Hygienemaßnahmen unterscheiden sich nicht von anderen Bakterieninfektionen (Isolation, Schutzmaßnahmen, Wechsel der Bettwäsche, patientenbezogene Nutzung von Medizinprodukten), nur dass zusätzlich zur Händedesinfektion die Hände mehrmals gewaschen werden sollten. Mehr über weitere Möglichkeiten lesen Sie im Beitrag “Multiresistente Erreger: 5 sinnvolle Maßnahmen”.

Eine neue therapeutische Option besteht zudem mit Bezlotoxumab. Der monoklonale Antikörper ist gegen das Clostridien-Toxin B gerichtet und führt zu dessen Inaktivierung. Durch die passive Immunisierung können Rezidive verhindert werden.3

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