02. Mai 2018

DGIM Konress 2018

Klug entscheiden in der Notaufnahme: Perforation, Pneumonie & Pankreatitis

Die Initiative “Klug entscheiden” der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin bietet auch in der Notaufnahme Unterstützung. Erfahren Sie mehr über die Empfehlungen bei häufigen auftretenden Fällen.

Lesedauer: 2 Minuten

Dieser Beitrag basiert auf Vorträgen des Symposiums “Klug entscheiden in der Notaufnahme” auf dem 124. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. Wichtige Informationen fasst Christoph Renninger zusammen.1,2

Perforation: CT bei der Diagnostik überlegen

Abdominelle Schmerzen sind der häufigste Grund weshalb Patienten in die Notaufnahme kommen.3 Besteht der Verdacht auf eine spontane oder iatrogene Perforation eines Hohlorgans, sollte eine rasche und zuverlässige diagnostische Abklärung erfolgen. Beträgt die Zeit bis zur Operation mehr als 24 Stunden ist dies der größte Risikofaktor für die Morbidität und Letalität.4

Als Methode der Wahl sollte die Computertomographie (CT) eingesetzt werden, da freie Luft in der Bauchhöhle mit einer Sensitivität von 90-95% erkannt werden kann, auch eine Aussage über die Lokalisation der Perforation ist in 85% der Fälle möglich. Bei der häufig durchgeführten Abdomenübersicht (3 Ebenen) kann ein Pneumoperitoneum nur in 30-60% nachgewiesen werden.5

In Röntgenaufnahmen sind vor allem kleine Gasansammlungen (<1 mm) nicht zu identifizieren. Ein frühes CT kann die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Letalität bei akuten Abdominalschmerzen deutlich reduzieren.

Ein natives, low-dose CT ist in den meisten Fällen ausreichend, sodass die Strahlenbelastung nicht wesentlich höher ist als bei einer Abdomenübersicht. Zumal ist nach einer initialen Röntgenuntersuchung häufig noch eine weitere Bildgebung notwendig.6

Pneumonie: Patienten richtig eingruppieren

Bei Patienten mit einer Pneumonie sollten drei Formen unterschieden werden:

  1. Ambulant erworben, Patient immunkompetent (CAP)
  2. Nosokomial erworben, Patient immunkompetent
  3. Unter Immunsuppression

Auch die ambulant erworbenen Pneumonien können in weitere Subgruppen unterteilt werden. Entscheidende Parameter sind hierbei die Funktionalität, Bettlägerigkeit, der Schweregrad nach CRB-65 (Verwirrtheit, Atemfrequenz >30/min, Blutdruck <60 mmHg diastolisch oder <90 mmHg systolisch, Alter >65 Jahre), die Oxygenierung und Komorbiditäten. Ab einem CRB-65 von 1-2 wird eine stationäre Aufnahme empfohlen.7

Welche Kriterien definieren, ob eine Pneumonie ein Notfall ist, welche Therapie empfohlen wird und welche Präventionsmöglichkeiten bestehen, lesen Sie im Beitrag “Lungenentzündung: So lassen sich Todesfälle verhindern”.

Pankreatitis: kein CT in der Frühphase

Die Diagnose einer akuten Pankreatitis erfolgt anhand dreier Kriterien, von denen zwei positiv sein müssen:

  • typische Anamnesee und Klinik (z.B. “Gummibauch”)
  • Lipase-Erhöhung um mindestens das dreifache
  • typischer bildgebender Befund

In der Regel reichen jedoch das klinische Bild mit gürtelförmigen Schmerzen und die Hyperlipasämie zur Diagnose aus. Eine Bildgebung mittels Computertomographie ist nicht zwingend notwendig und in der Mehrzahl der Fälle, wenn eine ödematöse Pankreatitis vorliegt, verzichtbar.

Indikationen für ein frühes CT sind ein starker klinischer Verdacht, aber keine Hyperlipasämie oder wenn bei erhöhter Lipase die klinische Symptomatik nicht typisch ist. Der optimale Zeitpunkt für eine erste CT-Untersuchung ist mindestens 72-96 Stunden nach Beginn der Symptomatik, je später, desto aussagekräftiger ist die Untersuchung.8

  1. Klug entscheiden in der Notaufnahme. Symposium auf dem 124. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, 15.04.2018, Mannheim. Referenten: C. Stellbrink, T. Köhnlein, H. Koop
  2. Hasenfuß G. Klug entscheiden: … in der Notaufnahme. Deutsches Ärzteblatt 2018; 115(15): A-704/B-606/C-608
  3. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2013 Emergency Department Summary Tables. Centres for Disease Control and Prevention.
  4. Holmer C et al. Surgical Management of Iatrogenic Perforation of the Gastrointestinal Tract: 15 Years of Experience in a Single Center. World J Surg 2017; 41 (8): 1961-1965
  5. MacKersie AB et al. Nontraumatic acute abdominal pain: unenhanced helical CT compared with three-view acute abdominal series. Radiology 2005; 237(1): 114-122.
  6. Ng CS et al. Evaluation of early abdominopelvic computed tomography in patients with acute abdominal pain of unknown cause: prospective randomised study. BMJ 2002; 325(7377): 1387.
  7. Ewig S et al. Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016. Pneumologie 2016; 70: 151–200.
  8. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013; 13(4 Suppl 2): e1-15. 

Bildquelle: © iStock.com/stockvisual

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