02. Mai 2018

DGIM Kongress 2018

Klug entscheiden in der Notaufnahme: Dyspnoe, Lungenembolie & Thoraxschmerz

In der Notaufnahme sind rasche und richtige Entscheidungen besonders wichtig. Unterstützung bietet die Initative “Klug entscheiden” der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, die Empfehlungen für häufig auftretende Situationen gibt.

Lesedauer: 2 Minuten

Dieser Beitrag basiert auf Vorträgen des Symposiums “Klug entscheiden in der Notaufnahme” auf dem 124. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. Wichtige Informationen fasst Christoph Renninger zusammen.1,2

Unklare Dyspnoe: Natriuretisches Peptid bestimmen

Dyspnoe zählt zu den zehn häufigsten Gründen für das Aufsuchen der Notaufnahme, oftmals kommt es zu einer stationären Aufnahme.3 Essenziell für das weitere Vorgehen ist die Diagnose oder der Ausschluss einer zugrundeliegenden Herzinsuffizienz. Da die Symptome nicht spezifisch sind, ist die Bestimmung natriuretischer Peptide (brain-type natriuretic peptide, BNP; N-terminalen Ende des proBNP, NT-proBNP; mitt-regionales pro-Atriales Natriuretisches Peptid, MR-proANP) eine wertvolle diagnostische Unterstützung.

Die Bestimmung sollte direkt in der Notaufnahme erfolgen. Die aktuell empfohlenen “Cut-off”-Werte liegen bei:4

BNPNT-proBNPMR-proANP
“Rule Out”<100 pg/ml<300 pg/ml<120 pg/ml
“Rule In”>400 pg/ml
  • >450 pg/ml (<50 Jahre)
  • >900 pg/ml (50-75 Jahre)
  • >1800 pg/ml (>75 Jahre)

Der negative prädiktive Wert normaler Ergebnisse (96%) ist höher als der positive prädiktive Wert erhöhter Werte (83%). Bei der Bewertung sollten weitere Einflussfaktoren berücksichtigt werden, wie Therapie mit ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor), Ethnie, Adipositas oder ein hypertensives Lungenödem.

Verdacht auf Lungenembolie: D-Dimere oder CT?

Bei stabilen Patienten (ohne Schock oder Hypotension) sollte beim Verdacht auf eine Lungenembolie die klinische Wahrscheinlichkeit abgeschätzt werden und anhand der Risikoeinschätzung die weitere Diagnostik erfolgen. Zur Abschätzung sind der Wells-Score und der Geneva-Score etabliert, wobei die vereinfachten Versionen die gleiche Aussagekraft haben.5

Beim Wells-Score werden folgende Parameter berücksichtigt:

  • Frühere Lungenembolie oder tiefe Venenthrombose
  • Frische Operation oder Immobilisation
  • Tumorerkrankung
  • Hämoptyse
  • Herzfrequenz >100/Minute
  • Klinische Zeichen einer tiefen Venenthrombose
  • Alternative Diagnose unwahrscheinlicher als Lungenembolie

Liegen mindestens zwei der Faktoren vor gilt eine Lungenembolie als wahrscheinlich. Ähnliche Parameter werden auch beim Geneva-Score erhoben. Der Years-Algorithmus, der nur drei Parameter umfasst (Anzeichen einer tiefen Venenthrombose, Hämoptyse und Lungenembolie als wahrscheinlichste Diagnose) wird aktuell in den Leitlinien nicht empfohlen.6

Wird die klinische Wahrscheinlichkeit als niedrig oder mittel eingeschätzt, sollte die Bestimmung der D-Dimere erfolgen, um eine Lungenembolie sicher ausschließen zu können. Bei einem hohen Score oder erhöhten D-Dimer-Werten sollte zur weiteren Diagnose eine CT-Pulmoaniographie oder eine Lungenszintigraphie erfolgen. Allerdings besteht ein Restrisiko von 1,5-2,7%, dass trotz niedrigem Score und negativer D-Dimere eine Lungenembolie vorliegt.5

Thoraxschmerz: Schnelles EKG kann Leben retten

Etwa 5% der Patienten in der Notaufnahme leiden unter Thoraxschmerzen.3 Um die totale Ischämiezeit zu verkürzen (<90 Minuten) sollte ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) so früh wie möglich erhoben werden und innerhalb von 10 Minuten in der Notaufnahme von einem qualifizierten Arzt bewertet werden.7

Für ein möglichst schnelles EKG kann dieses bereits durch Rettungsassistenten geschrieben oder sogar telemetrisch übertragen werden. Die Einführung einer “EKG-Schwester”, die per Funk erreichbar ist und in der Notaufnahme bei Patienten mit Thoraxschmerz unmittelbar ein EKG erhebt und von einem Arzt befunden lässt, konnte in einer Klinik das Ziel “<10 Minuten” von 16 auf 64% steigern.8

Bei einem prä-Hospital-EKG konnte aufgrund der kürzeren Zeit bis zur Intervention ein Trend zu einer geringeren Sterblichkeit festgestellt werden. Eine Verzögerung der Diagnose wirkt sich zudem auf die Infarktgröße und Komplikationen aus.

Empfehlungen zum Vorgehen beim Verdacht auf Perforation eines Hohlorgans, ambulant erworbenen Pneumonien und Frühphasen der Pankreatitis lesen Sie im zweiten Teil des Beitrags.

  1. Klug entscheiden in der Notaufnahme. Symposium auf dem 124. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, 15.04.2018, Mannheim. Referenten: C. Stellbrink, T. Köhnlein, H. Koop
  2. Hasenfuß G. Klug entscheiden: … in der Notaufnahme. Deutsches Ärzteblatt 2018; 115(15): A-704/B-606/C-608
  3. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2013 Emergency Department Summary Tables. Centres for Disease Control and Prevention.
  4. Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2016; 37(27): 2129-2200.
  5. Leitlinie Venenthrombose und Lungenembolie. AWMF-Register Nr.065-002.
  6. Van der Hulle T et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet. 2017; 390(10091): 289-297.
  7. Ibanez B et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2017; 39(2): 119-177
  8. Takakuwa KM et al. A method for improving arrival-to-electrocardiogram time in emergency department chest pain patients and the effect on door-to-balloon time for ST-segment elevation myocardial infarction. Acad Emerg Med 2009; 16(10): 921-927.

Bildquelle: © iStock.com/marvinh

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