07. Juni 2019

Teil 2

12 Kardinalfehler ärztlicher Befundberichte

Lesen Sie hier im zweiten Teil des Beitrags, welche weiteren 6 Fehler Ärzte in Arztbriefen häufig unterlaufen und wie diese vermieden werden können.

Lesedauer: 3 Minuten

Dieser Beitrag beruht auf dem Vortrag „12 Kardinalfehler ärztlicher Befundberichte” von Dr. Klaus Muehlenberg, Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie am Barmherzige Brüder Krankenhaus Regensburg.1 Redaktion: Dr. Nina Mörsch

7. Entlasstherapie passt nicht zur Diagnoseliste

Ärzte sollten für jede Medikation, die auf dem Entlassbrief aufgeführt wird, die Diagnose erläutern. „Wenn es keine Diagnose gibt, bitte das Medikament weglassen oder schreiben Sie, Indikation unklar, bitte überpüfen. Bitte übernehmen Sie keine Diagnosen per copy paste”, betont der Referent.

8. Abkürzungen und Slang

Natürlich können im Gespräch mit Kollegen Abkürzungen wie „Krea” genutzt werden. Im Arztbrief hingegen sollten Ärzte darauf und insbesondere auf Slang („clexanisiert”) verzichten, so Dr. Muehlenberg: „Wir sind alle Akademiker, da sollten wir in der Lage sein, diese Dinge auszuschreiben”.

Erfahren Sie hier in einer Forums-Diskussion, zu welchen Missverständnissen es aufgrund von Abkürzungen bei Ihren Kollegen schon gekommen ist.

9. „Befund folgt”

Die Formulierung „Befund folgt, Befund wird nachgereicht” sollte aus Muehlenbergs Sicht niemals in einem abschließenden Bericht erscheinen, da dieser in der Regel nie nachgereicht würde. Vielmehr sollten dieser alle definitiven Befunde erhalten. Die Begründung: Es könnte sich um DEN entscheidenen Befund handeln, z.B. wenn die Histologie eines Polypen ein Kolon-Karzinom anstelle eines Adenoms ergibt.

10. Floskeln weglassen

Inhaltslose Floskeln wie etwa „Wir bedanken uns für die Zuweisung” sollten unterlassen werden. Insbesondere in Situationen, wenn Patienten in der Notaufnahme erschienen sind und zuvor mehrfach den Hausarzt konsultiert hatten. Vielmehr wiesen „untertänige Floskeln daraufhin, das die Abteilung das nötig hat”, so der Gastroenterologe.

FloskelnInhaltslose Aussagen weglassen
„Bei Problemen können Sie den Patienten sofort wieder vorstellen”wahrscheinlich haben wir etwas übersehen
„Für Rückfragen stehen wir jederzeit zur Verfügung”ist selbstverständlich, hilfreicher wäre ein Ansprechpartner und eine Telefonnummer

11. Keine Nacherzählung von Therapie und Verlauf

Der eigentliche Kernpunkt seines Vortrags beträfe vor allem Angaben zu Therapie und Verlauf, so Dr. Muehlenberg. Häufig würden Ärzte hier alle Ereignisse mit Wiederholung von Einweisung, Anamnese, Untersuchungsbefunden und Behandlung nacherzählen mit unnötigen Floskeln („Wir konnten die Patientin in Ihre geschätzte ambulante Behandlung entlassen”) und Informationen („Die Patientin wurde in die Chirurgie aufgenommen”). Der niedergelassene oder weiterbehandelnde Arzt müssten sich dann die für ihn relevanten Informationen selbst heraussuchen. Sinnvoller sei ein epikritischer Bericht oder eine Zusammenfassung mit kurzer prägnanter Darstellung

  • der Diagnose,
  • der Behandlung,
  • von Besonderheiten (z.B. Diffenzialdiagnosen),
  • der Therapie und der für Patient und Hausarzt folgenden Konsequenzen.

  • Die Patientin wurde mit epigastrischen Schmerzen aufgenommen. Vorangegangen waren Übelkeit und Erbrechen. Der sofort durchgeführte Ultraschall zeigte eine Gallenblasenwandverdickung und Gallenblasensteine. CRP und Leukos waren erhöht. Die Patienten wurde in die Chirurgie aufgenommen. Nach entsprechender Vorbereitung erfolgte die Cholezystektomie. Wir konnten die Patientin in gutemn Allgemeinzustand am 6.5.2019 in Ihre geschätzte ambulante Behandlung entlassen.

  • Die 45jährige Frau M. erkrankte an einer akuten Cholezystitis bei bislang asymptomatischen Gallenblasensteinen. Die laparoskopische Cholezystektomie verlief ohne Komplikationen. Fadenentfernung bitte ambulant am 16.5.2019.

12. Bedauerliche Sätze

„Tod und Sterben gehören zu unserem Berufsalltag dazu. Wir werden nicht jeden Patienten retten. Wir werden häufig schon früh einschätzen können, ob der Patient eine Chance hat oder nicht”, beendet Dr. Muehlenberg seinen Vortrag. Dies sollte auch adäquat formuliert werden. „Schreiben Sie deshalb insbesondere bei hochbetagten, schwerkranken Patienten nicht, wir bedauern den Verlauf”.

Der Vorschlag des Referenten für diese Situation: „Bei der 90-jährigen Pflegepatientin mit Demenz hat die schwere, mit dem Tod endende Krankheit nun ein friedliches Ende gefunden”. Anders sähe die Situation natürlich bei einem jungen schwerkranken Patienten aus, um dessen Leben die Ärzte gerungen haben und der letztlich doch verstarb. Lesen Sie mehr über den Umgang mit sterbenden Patienten im Beitrag „Tod in der Klinik”.

Die abschließende Empfehlung des Referenten zum Tod eines Patienten oder einer Patientin lautet:

  • Sofortige telefonische Information an den Hausarzt
  • Kurzer Arztbrief: „Unsere Anteilnahme gilt den Angehörigen”

1. DGIM Jahrestagung 2019, Vortrag von Dr. Muehlenberg: Die 12 Kardinalfehler ärztlicher Befundberichte

Bild: iStock.com/thodonal

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