07. Juni 2019

DGIM 2019

12 Kardinalfehler ärztlicher Befundberichte

Viele Arztbriefe weisen erhebliche Defizite auf. Welche Fehler häufig gemacht werden und wie Sie diese vermeiden können, erläuterte Dr. Klaus Muehlenberg auf dem diesjährigen DGIM-Kongress.

Lesedauer: 2,5 Minuten

Dieser Beitrag beruht auf dem Vortrag „12 Kardinalfehler ärztlicher Befundberichte” von Dr. Klaus Muehlenberg, Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie am Barmherzige Brüder Krankenhaus Regensburg.1 Redaktion: Dr. Nina Mörsch

Zeitaufwand für Arztbriefe: 1 Stunde pro Tag

Für das Verfassen von Arztbriefen müssen Ärzte im Schnitt mindestens eine Stunde pro Tag ihrer Arbeitszeit investieren, beginnt Dr. Muehlenberg seinen Vortrag. Dennoch hätte kaum ein Arzt systematisch gelernt, worauf es beim Schreiben eines Arztbriefs ankommt.

„In der Regel fragt man als Berufsanfänger den erfahrenen Kollegen, wie dieser vorgeht oder man nimmt den letzten Arztbrief und kopiert den Inhalt”, weiß Muehlenberg. Leider würden so die Mängel und Defizite vieler Arztbriefe, wie ungenügend dargestellte Angaben zum Krankheitsbild, zur Diagnose oder zu Ängsten des Patienten, von Brief zu Brief weitergegeben. Aus seiner Erfahrung werden folgende 12 Fehler häufig beim Verfassen von Arztbriefen gemacht:

1. Einweisung nicht berücksichtigt

Als Beispiel nennt Dr. Muehlenberg einen Fall, bei dem ein Patient mit Verdacht auf eine chronische entzündliche Darmerkrankung von einem Facharzt in die Klinik eingewiesen wurde. Doch im nachfolgenden Arztbrief des behandelnden Klinikarztes fehlt ein Hinweis auf die fachärztliche Einweisung. Er enthält lediglich Informationen über die akuten Beschwerden des Patienten: “Der Patient berichtet über seit mehreren Tagen zunehmende Schmerzen im Abdomen. Seit ca. 5 Stunden andauernde stärkste kolikartige Schmerzen.”

2. Anamnese als bekannt voraussetzen

„Es gibt Abteilungen, in denen durchgängig jeder Arztbrief mit der Aussage ‘Die Anamnese dürfen wir als bekannt voraussetzen’ beginnt”, kritisiert Dr. Muehlenberg. Er lese daraus, dass der Verfasser eigentlich keine Lust habe, genaue Angaben zu machen. Dabei reichten häufig schon kurze Sätze für eine präzise Anamnese aus. Der Experte nennt folgende Beispiele:

„Anamnese ist bekannt”Besser: präzise Informationen
bekannt im Sinne: darum haben wir uns nicht weiter gekümmertz.B. seit wann vorliegend, welches Stadium, welche Ursache
bekannte LeberzirrhoseLeberzirrhose seit 2018
Child A
infolge chron. Hepatitis C
übernommene Diagnosen (copy & paste)Reflektieren Sie Vorerkrankungen und überlegen Sie welche Diagnosen irrelevant sind
z.B. Harnwegsinfekt 2011
z.B. Sprunggelenkdistorsion 1999

3. Erzählstil verwenden

Um den Arztbrief nicht unnötig aufzublähen, rät der Experte dazu, die Anmnese und die Ergebnisse der körperlichen Untersuchungen straff im Normalstil ohne Konjunktionen aufzuzählen. Für Leser und Ersteller des Briefes gleichermaßen bedeutet ein knapper Stil einen Zeitgewinn. Ausuferndes und missverständliches Erzählen sollten indes vermieden werden.

<table><tbody>SchlechtBesser„Die Schmerzen werden als kolikartig beschrieben, der Stuhl als breiig bzw. wässrig. Die Schmerzen würden vor allem eine halbe Stunde postprandial auftreten. Des Weiteren klagte sie über Übelkeit.”Kolikartige, postprandiale Schmerzen, Übelkeit, Stuhl breiig, wässrig
Bei der körperlichen Untersuchung fanden wir einen Patienten in gutem EZ und AZ. Die Auskultation des Herzens ergab keine Vitientypische Befunde. Der Bauch war diffus abwehrgespannt und mit starken Schmerzen behaftet.” Körpergröße, Gewicht, Puls 110/Min., RR…
Herzauskultation unauffällig, keine Ödeme<tr><td>In Ausnahmefällen Erläuterungen, wenn im Weiteren nicht mehr diskutiert, z.B. „Hornhauttrübung links (nach Säureverätzung 1990″)

Nicht vergessen: Narben oder etwa Mammaablatio</td></tr></tbody></table>

4. Zeitangabe relativ angeben

Zu vermeiden sind Zeitangaben wie „seit Donnerstag Bauchschmerzen, seit Ostern, seit 18 Uhr”. Relative Zeitangaben geben eine präzisere Auskunft über die zeitliche Dimension von Beschwerden. Die Empfehlung lautet hier zu schreiben: vor einem Tag, seit einem Monat, seit 4 Monaten.

5. Geringer Informationsgehalt in Konsilen

Ein häufiges Problem seien wenig zielführende Angaben in Konsilen und Untersuchungsberichten, fährt Muehlenberg fort. So stehe immer wieder unter der Kurzanamnese “wie besprochen” oder “Oberarzt XY weiß Bescheid”. Auch ein “Danke” in der Untersuchungsanforderung sei zwar gut gemeint, an dieser Stelle jedoch unnötig. Hier gehöre hinein, was wirklich vorliegt:

NieBesser
bitte Kolo, Danke!akutes Hämatin-Erbrechen
Oberarzt XY weiß BescheidKlinisch, sonographisch und computertomographisch: Briden-Ileus. OP?
wie besprochen….

6. Größenangabe fehlt

“Kleiner Ulcus, große Leberraumforderung, kindskopfgroßer Uterus” – diese Bezeichnungen sind für den Leser, der im Gegensatz zum Radiologen oder Sonographiker nicht das Bild vor Augen hat, viel zu ungenau. Hier gibt es eine einfache Lösung, so der Facharzt: Alle Angaben in cm machen.

Erfahren Sie im zweiten Teil des Beitrags sechs weitere häufige Fehler in Arztbriefen und welche Alternativen Dr. Muehlenberg vorschlägt.

1. DGIM Jahrestagung 2019, Vortrag von Dr. Muehlenberg: Die 12 Kardinalfehler ärztlicher Befundberichte

Bild: iStock.com/zakokor

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