13. Januar 2020

Streit um PSA-Test: Urologen kritisieren IQWiG-Vorbericht

Wie sinnvoll ist ein Prostatakarzinomscreening mittels PSA-Test? Vor einer Woche hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) seinen Vorbericht mit dem Ergebnis veröffentlicht, dass die Nachteile die Vorteile eines PSA-Screenings deutlich überwiegen. 1

Darauf antwortet nun die Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) in ihrem aktuellen Positionspapier mit dem Fazit, dass die vom IQWiG präsentierten Ergebnisse und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen nicht kongruent seien und von der Datenlage nicht unterstützt würden. Im Folgenden finden Sie die wichtigsten Argumente der DGU. 2

Lesedauer: 3 Minuten

Datenlage des IQWiG-Vorberichts

Zur Bewertung der o.g. Fragestellung wurden eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse basierend auf randomisiert-kontrollierten Studien durch das IQWiG durchgeführt. Verwendbare Daten standen für drei randomisierte kontrollierte Studien zur Verfügung, namentlich die ERSPC- (unter separater Berücksichtigung der Länderspezifischen Einzelstudien), die PLCO- und die Stockholm-Studie. Für die Quebec-Studie wurden zwar Daten zur prostatakarzinomspezifischen Mortalität berichtet, diese waren aber nicht im Rahmen der quantitativen Analyse verwertbar.

Ergebnisse

Gesamtmortalität: Hinsichtlich der Gesamtmortalität zeigten sich keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen (PSA-Screening vs. kein Screening).

Prostatakarzinomspezifische Überleben: In Bezug auf das prostatakarzinomspezifische Überleben als auch auf die Diagnosen metastasierter Prostatakarzinome (IDQ [KI]: 0,67 [0,58; 0,78]) zeigte sich ein Vorteil für das PSA-Screening.

Überdiagnoserisiko: Das Überdiagnoserisiko wurde für einen PSA Cut-off von unter 4 ng/ml mit 3,5% (KI:1,3-5,6%) bis 6% (KI:5,4-6,6%) bzw. für einen PSA Cut-off über 4 ng/ml (sowie in Deutschland) oder höher mit 0,7% (KI:0,3-1,2%) bis 1,6% (KI:1,1-2,2%) beziffert. Weiterhin hatten 4-9% der Screeningteilnehmer einen falsch-positiven Screeningbefund bei einem PSA Cut-off von über 4 ng/ml. Im Rahmen einer Biopsie ergab sich eine Gesamtkomplikationsrate von 2%, wobei die Mortalität bei 0% lag.

IQWiG spiegelt die Datenlage nicht adäquat wider

Da bzgl. des Gesamtüberlebens kein Effekt in eine Richtung nachweisbar war, sich jedoch Vorteile des PSA-Screenings hinsichtlich des prostatakarzinomspezifischen Überlebens und der Diagnose metastasierter Erkrankungen gezeigt haben, spiegelt die Schlussfolgerung des Vorberichts („das PSA-Screening schadet mehr als das es nützt“) die Datenlage nicht adäquat wider.

Potentiell negative Folgen ohne entsprechende Daten

Das Risiko von Überdiagnosen betrifft in Deutschland bei einem PSA-Cut Off Wert von 4ng/einen geringen Anteil der Patienten von 0,7-1,6%. Potentiell negative Folgen wie Ängste oder zusätzliche Untersuchungen werden in der Diskussion des IQWiG genannt, aber nicht mithilfe von Daten quantifiziert bzw. objektiviert. So gibt es bspw. für den Endpunkt gesundheitsbezogene Lebensqualität überhaupt keine randomisierten zur Verfügung stehenden Daten. Dennoch wird die vermeintlich eingeschränkte Lebensqualität mehrfach als Argument gegen ein PSA-Screening angeführt.

Außerdem werden die Daten der ERSPC-Studie aus Finnland nicht berücksichtigt, die gezeigt haben, dass psychische Belastung sowie Lebensqualität nach einer Biopsie ohne Krebsnachweis gleich sind wie bei den Patienten ohne Gewebeprobe.

PSA-Wert größer 4ng/ml kein Beweis für ein Prostatakarzinom

In diesem Zusammenhang ist der im Bericht verwendete Begriff „falsch-positiv“ insbesondere für Patienten irreführend, da ein PSA-Wert größer 4ng/ml kein Beweis für ein Prostatakarzinom ist. Die PSA-Werte und deren Bedeutung müssen ohnehin mit dem behandelnden Urologen ausführlich diskutiert und durch weitere Untersuchungen wie die digital-rektale-Untersuchung und ggf. mit einem multiparametrischen MRT der Prostata ergänzt werden.

Weitere PSA-Parameter nicht berücksichtigt

Weiterhin wird vernachlässigt, dass nicht die absolute Betrachtung des PSA-Wertes im klinischen Alltag von Bedeutung ist, sondern Parameter wie die PSA-Geschwindigkeit oder verschiede PSA-Quotienten weitere nützliche Hinweise auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms geben können. Dies findet sich entsprechend auch in der S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom wieder. Für ältere Patientengruppen (>70 Jahre), die einen niedrigen PSA-Wert aufweisen, wird ohnehin keine weitere PSA-Testung empfohlen.

Zahl der Überdiagnosen im IQWiG-Bericht erhöht

Vergleichend zu anderen Meta-Analysen ist in dem Bericht v.a. die Zahl der Überdiagnosen erhöht. Dies wird zum einem damit begründet, dass die ERSPC-Studien separat nach Land aufgeschlüsselt berücksichtigt werden, zum anderen durch das Ausschließen der CAP-Studie. Hier muss hinterfragt werden, ob das Ausschließen dieser aktuellen und größten verfügbaren Studie adäquat ist.

DGU wird Stellungnahme einreichen

Im Rahmen des Stellungnahmeverfahrens wird die DGU eine ausführliche Stellungnahme beim IQWiG einreichen, verbunden mit der Erwartung, dass in dem Abschlussbericht des IQWiG eine klare Darstellung des Nutzens einer individualisierten Prostatakarzinomfrüherkennung insbesondere in Hinblick auf die Reduktion des prostatakarzinomspezifischen Sterbens und die Reduktion des Auftretens von Metastasen und schwerwiegender Systemtherapien als Schlussfolgerung enthalten sein wird.

  1. Vorbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). [S19-01] Prostatakarzinom-Screening mittels PSA-Test.
  2. Postitionspapier der Deutschen Gesellschaft für Urologie zum Vorbericht: Prostatakrebsscreening mittels PSA-Test (S19-01) des IQWiG, 13.01.2020

Bildquelle: © GettyImages/jarun011

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