27. Mai 2018

Schlaganfall-Prävention: ASS ist nicht zu übertrumpfen

Nach einem ersten ischämischen Schlaganfall oder einer TIA, möchte man alles daran setzen, ein zweites, vielleicht folgenschweres Ereignis zu verhindern. Der lebenslange Schutz mit ASS gehört dazu. Sind duale Plättchenhemmung oder orale Antikoagulation möglicherweise noch erfolgreicher in der Sekundärprophylaxe?1,2,3,4 (Lesedauer: 1 Minute)

Dazu wurden jetzt zwei große randomisierte klinische Studien im „New England Journal of Medicine“ veröffentlicht. In der POINT-Studie1 wurde die Kombination von ASS/Clopidogrel gegen ASS allein getestet. Eine Hälfte der 4.881 Patienten erhielt direkt nach TIA oder einem kleineren ischämischen Infarkt ASS (50 bis 325 mg/Tag), die andere Hälfte zusätzlich Clopidogrel (600 mg Loading Dose, danach 75 mg/Tag). Die Studie wurde nach 90 Tagen vorzeitig gestoppt. Zu diesem Zeitpunkt war die Rate an ischämischen Ereignissen unter der Kombination zwar um 25% geringer (5,0 vs. 6,5%; HR 0,75) – die Häufigkeit schwerer Blutung dafür deutlich erhöht (0,4 vs. 0,9%, HR 2,32%).

Der Netto-Nutzen war somit gering. Der Nutzen der Kombination war aber in den 7-30 Tagen nach dem Ereignis am stärksten, während das Blutungsrisiko erst ab Tag 8 stetig anstieg. Es könnte also sinnvoll sein, die duale Plättchenhemmung in den ersten drei Wochen nach TIA oder leichtem Schlaganfall anzuwenden und dann auf die ASS-Monotherapie zu wechseln.

In der zweiten Studie (NAVIGATE ESUS Studie)2 wurde untersucht, ob Patienten nach einem embolischen Schlaganfall unbekannter Quelle in der Sekundärprävention von dem direkten oralen Antikoagulanz Rivaroxaban im Vergleich zu ASS profitieren. Auch diese Studie wurde nach 11 Monaten vorzeitig beendet. Der Grund: Rivaroxaban war bei der Verhinderung von Schlaganfällen und systemischen Embolien nicht wirksamer als ASS allein – bei einem deutlich höheren Risiko für schwere Blutungen und auch zerebrale Hämorrhagien. 

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Dauer: 3 Minuten

1. Claiborne Johnston et al; Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIAS; N Engl J Med (2018); DOI: 10.1056/NEJMoa1800410

2. Robert G. Hart et al; Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source; N Engl J Med (2018); DOI: 10.1056/NEJMoa1802686

3. James C. Grotta et al; Antiplatelet Therapy after Ischemic Stroke or TIA; N Engl J Med (2018); DOI: 10.1056/NEJMe1806043

4. Jenseits von Aspirin – 2 internationale Studien scheitern daran, ASS im Schutz vor Schlaganfällen zu übertrumpfen. Medscape Deutschland

Bildquelle: © iStock.com/stockdevil.

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