Kernbotschaften
Unbehandelte dentale Karies stellen trotz ihrer Vermeidbarkeit die häufigste orale Erkrankung dar und können zu ernsthaften Komplikationen wie Abszessen, tiefen Halsinfektionen, infektiöser Endokarditis bis hin zu kardiovaskulären Ereignissen und Sepsis führen.
Ein 65-jähriger Patient mit Unwohlsein und Nackensteifigkeit wies einen bis zum Epiduralraum hin reichenden Retropharyngealabszess auf. Im Rahmen der Operationsvorbereitung fiel ein äußerst schlechter Zahnstatus auf und eine odontogene Ursache konnte verspätet nachgewiesen werden. Der Patient entwickelte jedoch rasch eine letale Sepsis und Herzinsuffizienz.
Eine erhöhte Aufmerksamkeit auf die möglicherweise kritischen Auswirkungen einer vernachlässigten Mundhygiene, die Bedeutung frühzeitiger zahnärztlicher Interventionen und einer integrierten Zahn- und systemischen Medizin ist essenziell.
Patient und Vorgeschichte
Ein 65-jähriger Patient wurde mit Unwohlsein und Nackensteifigkeit unklarer Ursache ins Universitätskrankenhaus Lublin, Polen, aufgenommen.
Befunde
- Labor: Leukozytose, Procalcitonin und D-Dimere erhöht
- Urinkulturen: unauffällig
- CT und MRT mit Kontrastmittel von Kopf und Hals: Umfassende Entzündung mit massivem Ödem und multiplen kommunizierenden Flüssigkeitskollektionen, die den Retropharyngealraum einbezogen, als Abszess bis in den Epiduralraum reichten und das Rückenmark subokzipital, sowie am kraniozervikalen Übergang komprimierten. Eine starke Diffusionsrestriktion ist charakteristisch für retropharyngeale und epidurale Abszesse. Die starke periphere Kontrastmittelaufnahme des Retropharyngealabszesses und der umgebenden Weichteile war vereinbar mit übermäßigen Entzündungsprozessen.
- Blutkulturen: Nachweis eines Methicillin-sensitiven Staphylococcus aureus (MSSA).
Therapie
Eine empirische antibiotische Behandlung mit Vancomycin und Levofloxacin wurde noch vor Abschluss der Bildgebung begonnen. Herausfordernd stellte sich die Suche nach dem Infektionsursprung dar. Es ergaben sich keine Hinweise auf eine Lungenembolie. Differenzialdiagnostisch kamen eine Urosepsis (aufgrund postinflammatorischer Läsionen, einer Einengung der Harnröhrenöffnung und initialen Kathetherisierungsschwierigkeiten), Meningitis, schwergradige Arthrose, sowie eine akute Wirbelsäulenentzündung in Frage.
Aufgrund eines hohen kraniospinalen Destabilisierungsrisikos wurde ein neurochirurgischer Eingriff aufgeschoben. Stattdessen erfolgte durch das HNO-Team die Drainage des Retropharyngealabszesses, was aufgrund ihrer Verbindung eine Dekompression des Epiduralabszesses zu erwarten ließ. Trotz dieser Maßnahmen verschlechterte sich der Zustand des Patienten und ging in eine Sepsis über. Nach MSSA-Nachweis in den Blutkulturen wurde die antibiotische Therapie auf Meropenem und Cloxacillin angepasst.
Während der anästhesiologischen Abklärung vor der Anlage einer Tracheostomie zur Atemwegssicherung, wurde man auf den schlechten Zahnstatus aufmerksam, sodass eine dentalchirurgische Untersuchung erfolgte, die eine odontogene Infektionsquelle als wahrscheinlichste Ursache nachweisen konnte. Der Patient verstarb unmittelbar an einem sepsisbedingten Herzversagen.
Diskussion
Zahnerkrankungen betreffen weltweit Milliarden von Menschen, insbesondere einkommensschwache und marginalisierte Populationen, und stellen trotz ihrer mehrheitlichen Vermeidbarkeit eine hohe ökonomische Belastung dar. Ungerechte Zugangseinschränkungen, sowie Verspätungen zahnärztlicher Behandlungen und Aufklärungslücken zu Prävention und Risiken tragen zur ernstzunehmenden Progression von unbehandelten Zahn- und Mundraumerkrankungen wie Karies bei.
Lebensbedrohliche Komplikationen wie Infektionen, Abszesse, Mediastinitis, Jugularvenenthrombose, Atemwegsobstruktion, Zahnverlust, Kaueinschränkungen, systemische wie beispielsweise kardiovaskuläre Erkrankungen, infektiöse Endokarditis, tiefe Halsinfektionen, Beteiligung des Zentralnervensystems bis hin zur Sepsis sind möglich. Bei systemischen Infektionen unklarer Ätiologie, insbesondere bei unklaren oder irreführenden initialen Symptomen, sind zahnärztliche Evaluationen im Umkehrschluss frühzeitig notwendig.
In diesem klinischen Fall verzögerte sich die korrekte Diagnosestellung durch die unspezifischen Symptome, den irreführenden initialen Verdacht einer Urosepsis, sowie die späte Feststellung der Zahninfektionen erst nach der anästhesiologischen Atemwegsevaluation, was zu dem letalen Ausgang beitrug.
Viele Betroffene mit zahnärztlichen Notfällen hatten wissenschaftlichen Hinweisen zufolge bereits zuvor medizinische Behandlungen für infektionsbezogene Symptome in Anspruch genommen. Lediglich eine Minderheit davon hatte jedoch geeignete zahnärztliche Behandlungen erhalten, bevor diese mit tiefen Halsinfektionen hospitalisiert wurden.
Dazu zählen am häufigsten parapharyngeale und Retropharyngealabszesse, die sich zwischen dem Rachen und der Halswirbelsäule befinden und häufig durch Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides und Peptostreptococcus hervorgerufene Komplikationen einer Pharyngitis oder Zahnerkrankungen darstellen. Symptome können Odynophagie, Fieber, Nackenschwellungen oder allgemeines Unwohlsein sein. Behandelt werden sie durch i. v. Antibiotikagaben und in ausgewählten Fällen durch externe oder intraorale chirurgische Drainage, abhängig von der Abszessgröße (>2,5 cm), -lokalisation, Patientenzustand, Antwort auf die empirische Antibiotikatherapie (keine Verbesserung nach 48 h).
Aber auch größere Abszesse sprachen in einzelnen Fallberichten ausreichend auf eine konservative antibiotische Therapie an. Die Entscheidung für das geeignete individuelle Fallmanagement erfolgt idealerweise multidisziplinär.
Dieser Beitrag ist im Original erschienen bei Univadis.de, Teil des Medscape Professional Network. 
