Zielgruppe: erwachsene Patientinnen, inkl. Schwangere
Beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) handelt es sich um eine heterogene und komplexe systemische Autoimmunerkrankung. Betroffene sind oft stark in ihrer Lebensqualität und Teilhabe eingeschränkt.
Die Leitlinie fokussiert sich auf erwachsene Frauen (> 17 Jahre) mit der Diagnose eines SLE jeglicher Ausprägung (extrarenal sowie Lupusnephritis, LN). Sie schließt ausdrücklich Schwangere sowie Frauen mit Kinderwunsch und Patientinnen mit einem sekundären Antiphospholipid-Syndrom (APS) mit ein.
Wichtiges aus der Leitlinie: Allgemeine Therapieempfehlungen
Die Dosierung von Glukokortikoiden orientiert sich an der Art und Schwere der Organmanifestationen. Ziel ist eine tägliche Erhaltungsdosis von ≤ 5 mg Prednisolon-Äquivalent, wobei langfristig ein vollständiges Absetzen angestrebt werden sollte. Liegt eine mittelschwere bis schwere Erkrankung vor, sind anfangs Methylprednisolon-Stöße i.v. (125–1.000 mg über 1–3 Tage) möglich.
Ab der Diagnosestellung soll bei allen Patientinnen Hydroxychloroquin, mit einer Dosis von 5 mg/kg Körpergewicht, eingesetzt werden.
Bestehen die klinischen Manifestationen unter Hydroxychloroquin und maximal 5 mg Prednisolon-Äquivalent weiterhin, ist eine immunsuppressive bzw. -modulierende Therapie indiziert. Zur Wahl stehen folgende Wirkstoffe:
- Azathioprin
- Methotrexat
- Mycophenolat
- Anifrolumab
- Belimumab
Bei akut organ- oder lebensbedrohenden Manifestationen außerhalb der Niere ist eine Behandlung mit Cyclophosphamid i.v. oder, in refraktären Fällen, mit einer B-Zell-depletierenden Therapie indiziert.
Kommt es zu einer anhaltenden Remission des SLE, wird die immunsuppressive Medikation, beginnend mit den Glukokortikoiden, ausgeschlichen.
Lupusnephritis: Medikamentöse Therapie, Glukokortikoid-Management, Langzeitbehandlung
Liegt eine LN als Erstmanifestation vor, ist das Therapieziel laut Leitlinie ein komplettes renales Ansprechen (Proteinurie < 0,5–0,7 g/Tag oder UPCR <0,5–0,7 g/g bei erhaltener Nierenfunktion).
Bei allen Patientinnen mit LN soll Hydroxychloroquin mit einer Zieldosis von 5 mg/kg Körpergewicht angewendet werden. Beträgt die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate < 30 ml/min wird die Dosis um 50 % reduziert.
Liegt eine aktive proliferative LN vor, ist initial Cyclophosphamid i.v. oder Mycophenolat indiziert – jeweils kombiniert mit Glukokortikoiden.
Um die kumulative Glukokortikoid-Dosis zu reduzieren, empfiehlt sich die Glukokortikoid-Gabe als i.v. Pulstherapie (250–500 mg an 1–3 aufeinanderfolgenden Tagen). Es folgt eine reduzierte tägliche orale Dosis von 0,3–0,5 mg/kg.
Im weiteren Verlauf gilt es, die Glukokortikoid-Dosis schrittweise herunterzufahren, sodass nach drei Monaten eine Dosis von < 10 mg/Tag erreicht ist. Nach sechs Monaten sollten es dann noch maximal 5 mg/Tag sein.
Es sollte frühzeitig über eine Kombinationstherapie (Cyclophosphamid + Belimumab, Mycophenolat + Belimumab, Mycophenolat + CalcineurinInhibitor) abgewogen werden.
Ist ein renales Ansprechen erreicht, wird die NL-Behandlung über einen Zeitraum von drei Jahren fortgesetzt. Dabei wird Mycophenolat allein oder kombiniert mit Belimumab oder Calcineurin-Hemmern fortgesetzt und Cyclophosphamid durch Azathioprin oder Mycophenolat ersetzt.
Liegt ein unzureichendes Ansprechen vor oder kommt es zu einer refraktären Erkrankung, können alternative Umstellungen oder Erweiterungen der Therapie, sowie eine B-Zell depletierende Therapie erwogen werden.
Antiphospholipid-Syndrom: Aspirin, VKA und DOAK
Bei Patientinnen mit SLE, die bisher weder Thrombosen noch eine aPL (Antiphospholipid-Antikörper) assoziierte Schwangerschaftskomplikation hatten, und die ein
- Hochrisiko-aPL-Profil aufweisen, ist eine prophylaktische Therapie mit niedrig dosiertem Aspirin (LDA) indiziert.
- Niedrigrisiko-aPL-Profil aufweisen, kann eine prophylaktische Behandlung mit LDA erwogen werden.
Liegt bei Frauen mit APS erstmalig eine Venenthrombose vor, soll eine Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) erfolgen. Als Ziel nennt die Leitlinie eine INR (international normalised ratio) von 2–3.
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) sollten bei Patientinnen mit thrombembolischem APS nicht eingesetzt werden. Dies gilt besonders für Frauen mit Hochrisiko-APS, da in dieser Konstellation das Risiko für arterielle Ereignisse und Blutungen erhöht ist, verglichen mit der VKA-Therapie. Zudem sollen laut Leitlinie DOAKs nicht zur Behandlung des manifesten arteriellen APS angewendet werden.
Tritt bei Patientinnen mit SLE erstmalig ein aPL-assoziiertes arterielles Ereignis auf, sind VKA der alleinigen LDA-Therapie vorzuziehen. Die Ziel-INR richtet sich dann nach dem individuellen Blutungs- und Thrombose-Risiko und beläuft sich auf 2–3 oder 3–4. Zudem kann eine Kombinations-Therapie mit VKA (Ziel-INR 2–3) und LDA erwogen werden.
Kinderwunsch & Schwangerschaft
Bei schwangeren Patientinnen soll Hydroxychloroquin fortgesetzt werden oder vor der Konzeption neu eingeleitet werden. Zur Prophylaxe und zur Behandlung von SLE-Schüben in der Schwangerschaft stehen folgende Wirkstoffe zur Wahl:
- Hydroxychloroquin
- orale & i.v. Glukokortikoide
- Azathioprin
- Ciclosporin A
- Tacrolimus
Belimumab und Rituximab können vor einer geplanten Konzeption und in der Schwangerschaft erwogen werden. Vorausgesetzt ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung.
Für die Behandlung mittelschwerer und schwerer SLE-Schübe in der Schwangerschaft stehen beispielsweise folgende Wirkstoffe zur Verfügung:
- i.v. Glukokortikoid-Bolustherapie
- i.v. Immunglobulinen
- Plasmapherese
In der Gravidität sind Mycophenolat, Cyclophosphamid und Methotrexat zu vermeiden. Außerdem sollten alle schwangeren SLE-Patientinnen LDA erhalten.
