In der aktualisierten Leitlinie legen die Autoren deutlich präziser fest, unter welchen Bedingungen von einem potenziell aggressiven Tumor ausgegangen werden muss. Gleichzeitig wurden zentrale Standards in der Diagnostik sowie in der Nachsorge nach Operation oder Bestrahlung angepasst.

Diese Präzisierung ist wichtig, weil das Prostatakarzinom wie kaum eine andere Tumorerkrankung eine enorme klinische Bandbreite aufweist: Viele Tumoren bleiben über Jahre indolent und verursachen nie Beschwerden, andere verlaufen rasch und hochaggressiv. Im Versorgungsalltag wiederum führt eine zu breit angelegte Diagnostik häufig zu Überdiagnosen und in der Folge zu Übertherapien – mit nicht selten erheblichen Nebenwirkungen und Einschränkungen der Lebensqualität. Andererseits besteht bei Hochrisikoverläufen weiterhin die Gefahr, dass notwendige Interventionen zu spät beginnen.

Eine der wichtigsten Neuerungen der aktualisierten Leitlinie ist die Empfehlung, vor jeder Prostatabiopsie systematisch eine multiparametrische MRT durchzuführen. Die Bildgebung soll dabei helfen, Tumoren mit geringem Risiko frühzeitig als solche zu erkennen – und unnötige invasive Eingriffe zu vermeiden. Denn gerade bei unklaren oder grenzwertigen Befunden kann eine Biopsie schnell zu Überdiagnosen führen, die am Ende mehr Schaden als Nutzen anrichten.

Gleichzeitig schafft die multiparametrische MRT die Grundlage für eine deutlich gezieltere Diagnostik. Statt „blind“ Gewebeproben zu entnehmen, lassen sich verdächtige Areale präzise ansteuern – insbesondere, wenn die MRT einen PI-RADS-Score von 4 oder 5 zeigt, also einen Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit für ein klinisch relevantes Prostatakarzinom. Die Biopsie wird nicht nur treffsicherer, sondern insgesamt diagnostisch sinnvoller.

Besonders praxisrelevant ist die Leitlinienempfehlung für jene Situationen, in denen die multiparametrische MRT keinen auffälligen Befund zeigt, der klinische Verdacht auf ein Prostata-Ca aber weiterhin vorhanden ist. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn der PSA-Wert dauerhaft erhöht ist oder im Verlauf ein auffälliger Anstieg erkennbar wird. In solchen Konstellationen raten die Autoren, die PSA-Dichte als zusätzlichem Biomarker heranzuziehen, um die diagnostische Entscheidung besser abzusichern.

Die PSA-Dichte lässt sich berechnen, indem der PSA-Wert durch das Prostatavolumen geteilt wird. Sie liefert eine Art Risikokorrektur, weil ein erhöhter PSA-Wert nicht automatisch auf Krebs hinweisen muss. Er kann auch durch eine gutartige Prostatavergrößerung erklärt werden. 

Die Leitlinie nennt einen Schwellenwert von 0,15: Liegt die PSA-Dichte über 0,15, soll trotz negativer MRT eine Biopsie durchgeführt werden. Damit erhalten Ärzte ein konkretes und gut anwendbares Instrument, um auch in diagnostisch schwierigen Fällen eine ausreichende Sicherheit zu gewährleisten – insbesondere dort, wo die Bildgebung allein nicht ausreicht, um ein relevantes Karzinom mit ausreichender Wahrscheinlichkeit auszuschließen.

Auch beim Biopsieverfahren gibt es wichtige Updates. Die Leitlinienautoren sprechen sich dafür aus, die transperineale Biopsie der transrektalen Biopsie vorzuziehen. Entscheidend ist dabei vor allem ein Punkt: die Patientensicherheit. Beim transperinealen Zugang werden Gewebeproben über den Damm entnommen. Dadurch lässt sich das Risiko schwerer infektiöser Komplikationen deutlich senken. Während bei transrektalen Biopsien Infektionsraten von bis zu 4,1% genannt werden, liegen sie beim transperinealen Vorgehen nur bei etwa 1,2%. 

Bei der Früherkennung bezieht die ESMO ebenfalls eine klare Position: Ein populationsweites Massenscreening empfiehlt sie nicht. Stattdessen setzt die Leitlinie auf ein risikostratifiziertes Vorgehen. Damit soll einerseits verhindert werden, dass große Gruppen unnötig untersucht und übertherapiert werden, und andererseits sichergestellt werden, dass Hochrisikopatienten rechtzeitig erkannt und konsequent überwacht werden.

Eine Schlüsselrolle kommt der hausärztlichen Versorgung zu. Hausärzte sollen Personen identifizieren, bei denen eine PSA-basierte Überwachung sinnvoll ist und bei Bedarf frühzeitig eine MRT in die Diagnostik einbezogen werden kann. Im Mittelpunkt stehen Männer ab 50 Jahren mit einer Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren – denn gerade in dieser Gruppe ist der Nutzen einer Früherkennung besonders hoch, weil ein potenziell relevantes Karzinom noch rechtzeitig erkannt und kurativ behandelt werden kann. Zusätzlich berücksichtigt die Leitlinie Männer ab 45 Jahren mit positiver Familienanamnese, also wenn nahe Angehörige bereits an Prostatakrebs erkrankt sind.

Eine weitere Risikogruppe sind Männer afrikanischer Abstammung. Die Datenlage gilt hier als eindeutig: Etwa jeder 4. dieser Männer entwickelt im Laufe seines Lebens ein Prostatakarzinom. Damit liegt das Risiko ungefähr doppelt so hoch wie bei anderen ethnischen Gruppen, zudem treten die Tumoren häufig in jüngerem Alter auf.

Hinzu kommen Träger bestimmter Keimbahnmutationen, insbesondere BRCA2. Bei diesen Patienten empfiehlt die Leitlinie eine Früherkennung bereits ab 40 Jahren, da das genetisch bedingte Risiko deutlich erhöht ist – vor allem in Hinblick auf aggressivere Verläufe. 
 

Besonders wichtig für den klinischen Alltag ist der Abschnitt der Leitlinie zur biochemischen Rezidivsituation. Gemeint ist ein erneuter PSA-Anstieg nach zunächst erfolgreicher Primärtherapie, also zum Beispiel nach einer radikalen Prostatektomie oder nach Radiotherapie. Dabei bedeutet ein biochemisches Rezidiv nicht automatisch, dass sofort eine systemische Therapie eingeleitet werden muss. Die ESMO betont vielmehr, dass zunächst eine sorgfältige und differenzierte Risikoeinschätzung erfolgen sollte.

Im Zentrum steht die PSA-Verdopplungszeit. Sie liefert einen direkten Hinweis darauf, wie aggressiv sich der Tumor biologisch verhält. Steigt das PSA nur langsam an, ist häufig zunächst ein engmaschiges Monitoring möglich, ohne dass sofort therapeutisch eskaliert werden muss. Nimmt das PSA hingegen rasch zu, wird dies als ernst zu nehmendes Warnsignal gewertet.

Als Hochrisikokonstellation gilt insbesondere eine PSA-Verdopplungszeit von unter 9 Monaten. In dieser Situation spricht die Leitlinie erstmals ausdrücklich eine Empfehlung für eine Kombinationstherapie aus: eine Androgendeprivationstherapie (ADT) zusammen mit Enzalutamid. Die Empfehlung gilt sogar, wenn in der konventionellen Bildgebung keine Metastasen nachweisbar sind. 

Von der Diagnostik zur Therapie. Die Autoren raten, eine Androgendeprivation (ADT) und Enzalutamid zu kombinieren. In klinischen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass diese Behandlung das Auftreten von Metastasen deutlich verzögert. Dieser Effekt ist therapeutisch hoch relevant, denn sobald die Erkrankung in das metastatische Stadium übergeht, verschlechtern sich Prognose und Lebensqualität oft spürbar und oft dauerhaft.

Gleichzeitig macht die ESMO deutlich, dass eine wirksame Tumorkontrolle immer auch mit einem Blick auf mögliche Nebenwirkungen verbunden sein muss. Im Alltag ist eine aktive Überwachung wichtig. Als typische unerwünschte Effekte werden vor allem Fatigue, eine erhöhte Sturzgefahr und eine Gynäkomastie genannt. Damit unterstreicht die Leitlinie, dass die Therapieentscheidung nicht allein onkologisch getroffen werden darf, sondern immer auch die funktionelle Sicherheit des Patienten berücksichtigen muss. Das gilt insbesondere bei älteren Männern, die durch Nebenwirkungen schneller ihre Selbstständigkeit verlieren können.

Bemerkenswert ist auch, dass Enzalutamid in bestimmten Situationen jetzt als Monotherapie in Betracht kommt. Diese Option wird für Patienten genannt, die eine chemische Kastration im Rahmen einer ADT ablehnen. Die Leitlinie positioniert Enzalutamid hier als sinnvolle Alternative mit klinisch relevantem Nutzen.

Die neuen ESMO-Leitlinien setzen klare Akzente für eine präzisere und sicherere Versorgung: MRT vor jeder Biopsie, zusätzliche Risikoeinschätzung über die PSA-Dichte (Schwellenwert 0,15) und der bevorzugte Wechsel zur transperinealen Biopsie mit geringerem Infektionsrisiko. In der Nachsorge wird der PSA-Wert stärker als dynamischer Tumormarker verstanden. Ein biochemisches Rezidiv ist nicht automatisch ein Therapienotfall, doch eine PSA-Verdopplungszeit unter 9 Monaten gilt als Hochrisikosignal und erfordert eine rasche Eskalation.

Insgesamt bedeutet das für die Praxis: weniger Routine, mehr risikobasierte Entscheidungen anhand klarer Messwerte.