Rheumatherapie im Alter: „Möglichst gar kein Cortison“

Bei älteren Patientinnen und Patienten droht oft eine doppelte Fehlbewertung: Einerseits werden degenerative Veränderungen – wie etwa die Arthrose, die bereits ab der dritten bis vierten Lebensdekade einsetzt – vorschnell als aktive Rheumaerkrankung interpretiert. Andererseits werden tatsächliche entzündliche Beschwerden oft als „normale Alterserscheinung“ abgetan.

Einen einzelnen Laborwert, der eine degenerative sicher von einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung trennt, gebe es laut Prof. Leipe nicht. Entscheidend bleibe der klinische Nachweis einer Entzündung. Der Experte empfiehlt einen kurzen, strukturierten Gelenkstatus. Als einfache Suchtests können der Faustschluss sowie der sogenannte „Squeeze-Test“ (Druckschmerz) an den Finger- oder Zehengrundgelenken dienen. „Ein positiver Test ist ein Hinweis, aber noch kein Beweis für eine entzündliche Arthritis“, so Leipe. Als gut umsetzbares Basislabor rät er unter anderem zur Bestimmung von CRP, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG), Blutbild sowie Nieren- und Leberwerten. Er betont jedoch: „Normale Entzündungswerte sowie negative Rheumafaktoren oder Anti-CCP-Antikörper schließen eine frühe entzündlich-rheumatische Erkrankung nicht aus.“ Umgekehrt beweise ein isoliert erhöhter Entzündungswert keine rheumatische Erkrankung.

Eine frühzeitige Diagnose und Therapie sind wichtig, um Gefäße und Gelenke vor irreversiblen strukturellen Schäden zu schützen. Hierbei definierte Prof. Leipe folgende Warnsymptome:

Ein hohes Alter allein ist kein Grund für eine Unterbehandlung. Eine unkontrollierte systemische Entzündung fördert Organschäden, Sarkopenie sowie Frailty, bedroht die Autonomie der Patientinnen und Patienten und steigert das kardiovaskuläre Risiko signifikant. Dennoch bestehen hier noch deutliche Versorgungsdefizite, wie Prof. Leipe berichtet: So erhalten über 80-Jährige um 22 Prozent seltener zielgerichtete, biologische Therapien.

Die anfänglichen Befürchtungen bezüglich einer erhöhten Rate an Infektionen oder Malignomen, die in der Anfangszeit der Biologika geäußert wurden, haben sich laut Prof. Leipe wissenschaftlich nicht bewahrheitet. Im Gegenteil: Biologika seien „eigentlich ideale Medikamente“ für ältere Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion, da sie durch körpereigene Enzyme abgebaut und nicht vorrangig hepatisch oder renal eliminiert werden, betonte der Rheumatologe. Auch Bedenken bezüglich einer bestehenden Polypharmazie seien unbegründet, da in den Abbauwegen keine hemmenden Interaktionen mit anderen Medikamenten zu erwarten sind.

Stattdessen werden Hochbetagten häufig Glukokortikoide verordnet – „genau das, was wir nicht haben wollen“, so Leipe. Bereits Tagesdosen von knapp über fünf Milligramm beeinträchtigen die Knochenmineraldichte und begünstigen kardiovaskuläre Ereignisse wie Myokardinfarkte und Insulte. Bei JAK-Inhibitoren ist, insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen, eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung wichtig. Die klare Therapieempfehlung lautet demnach: „So wenig wie möglich, am besten gar kein Cortisonpräparat“.

Prof. Leipe wies in diesem Zusammenhang auf eine wichtige Schwachstelle in der Versorgung hin: Idealerweise sollten Rheumatologinnen und Rheumatologen die Patientinnen und Patienten vor der ersten Glukokortikoidgabe untersuchen, da unter einer Cortisontherapie bestimmte Entzündungszeichen (etwa in der Arthrosonografie) kaschiert werden und nicht mehr darstellbar sind. Ein ungezielter Versuch mit Glukokortikoiden bei unklarer Gelenksymptomatik könne Entzündungswerte zwar rasch senken, berge aber die Gefahr, „den ursprünglichen Krankheitsphänotyp sowie die diagnostische Einordnung [zu] verschleiern“, so der Experte.

Gleichzeitig äußerte er jedoch Verständnis für primärärztliche Kolleginnen und Kollegen, die angesichts langer Wartezeiten auf Facharzttermine und des akuten Leidensdrucks der Patientinnen und Patienten aus der Not heraus eine Cortisontherapie einleiten. Als wichtigste medikamentöse Überbrückungsstrategie (Bridging) bis zum Facharzttermin empfiehlt Leipe – sofern keine Kontraindikationen wie Niereninsuffizienz oder gastrointestinale Risiken vorliegen – den vorübergehenden Einsatz von Schmerzmitteln oder NSAR in der niedrigsten wirksamen Dosis. Von der generellen Vermeidung von Cortison gibt es laut Leipe jedoch eine klare Ausnahme: Bei organbedrohlichen Manifestationen oder einem Verdacht auf Riesenzellarteriitis, insbesondere bei Sehstörungen oder Kauschmerzen, dürfe die Therapie nicht aufgeschoben werden. „Die Botschaft lautet daher nicht ‚niemals Glukokortikoide vor dem Facharzttermin‘, sondern: kein ungezielter Steroidversuch bei unklaren Beschwerden – aber sofortige Therapie bei einer zeitkritischen Indikation“, so der Rheumatologe.

Zur Verbesserung dieser prekären Situation forderte Prof. Leipe die Politik auf, verlässliche, sektorenübergreifende Versorgungsstrukturen (Hausarztmedizin, Kardiologie, Geriatrie) zu etablieren und zeitaufwendige ärztliche Leistungen wie Risikostratifizierungen oder Medikamentenreviews finanziell adäquat abzubilden.

Eine entzündlich-rheumatische Erkrankung wie die rheumatoide Arthritis (RA) geht mit einem fast doppelt so hohen kardiovaskulären Risiko einher, das mit dem eines Typ-2-Diabetes vergleichbar ist. Metaanalysen zeigen für die RA ein um etwa 55 Prozent erhöhtes Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE). Beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) ist das Risiko annähernd verdoppelt. In Schubphasen steigt dieses Risiko weiter an, während eine anhaltende Remission mit einem deutlich günstigeren kardiovaskulären Verlauf korreliert.

Auch die Impf- und Infektionsprävention muss von Beginn an Teil der Therapieplanung sein. Der Impfstatus (insbesondere für Influenza, Pneumokokken und Herpes zoster) sollte vor Beginn einer intensiveren Immunsuppression überprüft und vervollständigt werden.

Zukünftig könnten spezifische Biomarker des immunologischen Alters dabei helfen, Therapieentscheidungen noch präziser am biologischen statt am chronologischen Alter auszurichten.

Dabei werde voraussichtlich nicht ein einzelner Laborwert entscheidend sein, sondern eine „zusammengesetzte Signatur des immunologischen Alters“, wie Leipe ausführt. Auf zellulärer Ebene verweist er auf Parameter wie den Verlust von CD28, die Expression von CD57 und KLRG1, eine Umkehr des CD4/CD8-Verhältnisses sowie die Abnahme naiver T- und B-Zellen. Auf molekularer Ebene werden zudem epigenetische Uhren, Telomer- und DNA-Schadensmarker sowie inflammatorische Serumprofile (etwa CRP, IL-6 und TNF-α) untersucht. Leipe gibt jedoch zu bedenken, dass Entzündungsmediatoren allein zu unspezifisch seien, da sie maßgeblich von aktuellen Infektionen, der Krankheitsaktivität und der Therapie beeinflusst werden.

Das größte klinische Potenzial sieht der Experte daher in multimodalen „immune-age clocks“, die beispielsweise Zellphänotypen, die Diversität von T-Zell-Rezeptoren, epigenetische Informationen und weitere Omics-Daten miteinander verknüpfen. Sie könnten künftig dabei helfen, unabhängig vom chronologischen Alter Patienten mit erhöhtem Risiko für schwere Infektionen, einer unzureichenden Impfantwort oder einem besonders engen therapeutischen Sicherheitsfenster zu identifizieren.

Aktuell ordnet Leipe diese Marker jedoch noch als „Forschungsinstrumente und keine Routinediagnostik“ ein. Auf ihrer Grundlage könne derzeit noch kein bestimmtes DMARD (Disease-Modifying Antirheumatic Drug) oder Biologikum ausgewählt werden. Bevor sie im klinischen Alltag eingesetzt werden können, müssten sie zunächst in prospektiven Studien beweisen, dass sie gegenüber den klassischen, bereits verfügbaren Informationen – wie Alter, Frailty, Organfunktion, Komorbiditäten, Krankheitsaktivität sowie der Infektions- und Immunsuppressionshistorie – tatsächlich einen echten prädiktiven Zusatznutzen bieten.