Auf den 36. Europäischen Tagen der Französischen Gesellschaft für Kardiologie sprach Prof. Dr. med. Atul Pathak vom Institut National de Chirurgie Cardiaque et de Cardiologie Interventionelle (INCCCI) in Luxemburg-Stadt (Luxemburg) über die bedeutenden Entwicklungen in der Behandlung von Bluthochdruck. Das Ziel ist es, Nebenwirkungen zu verringern, die langfristige Therapietreue zu verbessern und eine wirksame Senkung des Blutdrucks sicherzustellen.
Fixkombination als Lösung für das Adhärenz-Problem
Obwohl bei Bluthochdruck eine frühzeitige Intervention empfohlen wird, bleibt die mangelnde Therapietreue eine große Herausforderung, so Prof. Pathak: „Schätzungsweise 50 % der Personen, denen mindestens 3 blutdrucksenkende Mittel verschrieben wurden, nehmen ihre Medikamente nicht ein.“ Neue therapeutische Strategien „werden wahrscheinlich dazu beitragen, diese Probleme bei der Adhärenz zu lösen“, sagte er.
Die Gabe mehrerer Blutdrucksenker in einer einzigen Tablette ist eine noch recht neue Strategie zur Verbesserung der Blutdruckkontrolle. Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) hat kürzlich Widaplik zugelassen, eine Dreifach-Fixdosiskombination bestehend aus:
- Telmisartan, einem Angiotensin-II-Rezeptorblocker
- Amlodipin, einem Kalziumkanalblocker
- Indapamid, einem thiazidähnlichen Diuretikum
Widaplik ist für die Behandlung von Bluthochdruck bei Erwachsenen zugelassen, auch als Erstlinientherapie.
Dreifach-Pille läutet Paradigmenwechsel ein
Aktuelle Leitlinien empfehlen eine stufenweise Strategie zur Kontrolle von Bluthochdruck: Bei einem Blutdruck > 140/90 mmHg sollte eine duale Ttherapie begonnen werden, in der Regel mit niedrigen Dosen, und wenn die Blutdruckziele nicht erreicht werden, sollte nach 1–3 Monaten auf eine Dreifachtherapie umgestellt werden. Mit der neuen Dreifachtherapie in einer einzigen Tablette „erleben wir einen Paradigmenwechsel“, der laut Prof. Pathak Einfluss auf zukünftige Leitlinien zur Behandlung von Bluthochdruck haben könnte.
Die Zulassung basierte auf den Ergebnissen einer Phase-3-Studie, in der bei unbehandelten Personen mit Hypertonie die Dreifachkombinationstablette mit einem Placebo verglichen wurde. Nach 4 Wochen erreichten 70 % der Personen, die die niedrig dosierte Dreifachtherapie erhielten, einen Blutdruck < 140/90 mm Hg, verglichen mit 37 % der Personen, die ein Placebo erhielten. Die Senkung des systolischen Blutdrucks war im Vergleich zum Placebo durchschnittlich um 9,4 mmHg stärker.
Vierfach-Pille mit extrem niedrig dosierten Wirkstoffen
Eine Erstlinienkombination aus 4 blutdrucksenkenden Wirkstoffen in niedriger Dosierung, auch „Quadpill” genannt, könnte den nächsten Schritt in der Hypertonie-Therapie darstellen. Die QUARTET-Studie hat die Überlegenheit dieser Behandlung gegenüber einer Standard-Monotherapie gezeigt.2 In dieser Studie wurde eine einzige Kapsel mit Irbesartan, Amlodipin, Indapamid und dem Betablocker Bisoprolol mit einer Standard-Monotherapie mit Irbesartan (150 mg) allein verglichen.
In der Pilotstudie wurden 591 Personen mit leichter Hypertonie randomisiert entweder einer Behandlung mit einer einzigen, extrem niedrig dosierten Vierfachkombinationspille oder einer Monotherapie in Standarddosierung zugewiesen. Während der 12 Wochen senkte die Vierfachtherapie den Blutdruck um 22 mmHg, die mittlere Differenz zwischen den Gruppen betrug 6,9 mmHg. Schwere unerwünschte Ereignisse unterschieden sich nicht signifikant zwischen den beiden Strategien.
Somit erwies sich die Strategie einer initialen Kombination aus 4 Antihypertensiva in einem Viertel der Standarddosis als wirksamer hinsichtlich der Blutdruckkontrolle als ein Standard-Monotherapieansatz in Standarddosierung, wobei es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Strategien hinsichtlich schwerwiegender unerwünschter Wirkungen gab.
Vierfach-Pille bei resistenter Hypertonie der Dreifachtherapie überlegen
Eine weitere Vierfachkombination in einer einzigen Tablette hat kürzlich ihre Überlegenheit gegenüber einer Dreifachtherapie bei therapieresistenter Hypertonie gezeigt: In der QUADRO-Studie erzielte die Kombination aus dem Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer Perindopril, Amlodipin, Indapamid und Bisoprolol nach 8 Wochen eine zusätzliche Senkung um 8 mmHg im Vergleich zur Dreifachtherapie ohne Betablocker.3
Diese Ergebnisse verdeutlichen den Wert der Kombination mehrerer synergistisch wirkender Therapien in einer einzigen Tablette, was die Adhärenz deutlich verbessern dürfte. Prof. Pathak stellte eine mögliche Weiterentwicklung des Algorithmus zur Behandlung von Bluthochdruck vor, bei der die Vierfachkombination als Erstlinientherapie für alle Personen mit Bluthochdruck positioniert wurde.
Bei Personen mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) und einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate < 45 ml/min könnte Prof. Pathak zufolge Finerenon, ein nichtsteroidaler Mineralokortikoidrezeptorantagonist, in Betracht gezogen werden. Finerenon scheint bei Niereninsuffizienz besser verträglich zu sein als Spironolacton, das weiterhin als Viertlinientherapie bei resistenter Hypertonie mit erhaltener Nierenfunktion empfohlen wird.
Aprocitentan bei resistenter Hypertonie
Bei normaler Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems kommt Prof. Pathak der duale Endothelin-Rezeptor-A- und -B-Antagonist Aprocitentan als Add-on infrage. Aprocitentan hat Vorteile bei resistenter Hypertonie gezeigt, definiert als systolischer Blutdruck von 140 mmHg oder höher trotz standardisierter Hintergrundtherapie, einschließlich 3 blutdrucksenkender Wirkstoffe, von denen 1 ein Diuretikum ist.
„Endothelin ist ein starker Vasokonstriktor“, das zuvor bei pulmonaler arterieller Hypertonie als therapeutisches Ziel genutzt wurde, merkte Prof. Pathak an. Im Jahr 2024 erhielt Aprocitentan die europäische Zulassung für die Behandlung von resistenter Hypertonie auf der Grundlage der PRECISION-Studie, in der eine zusätzliche Senkung um fast 4 mmHg gegenüber Placebo berichtet wurde.4
Über seine moderate Wirkung auf den Blutdruck hinaus ist Aprocitentan mit einem Risiko für Ödeme verbunden, die aber in der Regel leicht bis mittelschwer sind. Seine relativ hohen Kosten könnten ebenfalls abschreckend wirken und zu Debatten über seine Rolle als Option der 4. Wahl führen.
Baxdrostat: selektiver Aldosteronsynthasehemmer als Alternative zu Aldosteronantagonisten
Bei einer Dysregulation des RAAS-Systems „ist ein Aldosteronsynthasehemmer besser geeignet“, so Prof. Pathak. Baxdrostat ist das erste Mittel dieser Klasse, das bei Personen mit unkontrollierter resistenter Hypertonie Wirksamkeit gezeigt hat. Kürzlich hat auch Lorundrostat seine Wirksamkeit unter Beweis gestellt.
Diese neuen Medikamente könnten eine Alternative zu Spironolacton darstellen, das als Aldosteronantagonist wirkt. Der Schwachpunkt von Spironolacton ist das Sicherheitsprofil: Die geringe Spezifität für Mineralokortikoidrezeptoren und die dosisabhängigen Nebenwirkungen schränken seinen Einsatz ein.
Während Spironolacton die Wirkung von Aldosteron mindert, hemmen Baxdrostat und Lorundrostat direkt die Aldosteronproduktion. In der Phase-3-Studie BaxHTN, an der 796 Personen mit resistenter Hypertonie teilnahmen, erzielte die 1-mal tägliche Gabe von 1 mg bzw. 2 mg Baxdrostat nach 12 Wochen eine placebobereinigte mittlere Veränderung des systolischen Blutdrucks im Sitzen von -8,7 mmHg bzw. -9,8 mmHg.5
„Diese Blutdrucksenkung ist die signifikanteste, die durch die Zugabe von Medikamenten beobachtet wurde“, sagte Prof. Pathak. Hyperkaliämien mit Serumkaliumspiegeln ≥ 6 mmol/l traten bei 1 % der Teilnehmenden auf, die Baxdrostat erhielten. Das Medikament wurde gut vertragen und könnte als Alternative zu Spironolacton die Behandlungspraxis bei resistenter Hypertonie verändern.
Andere selektive Aldosteronsynthasehemmer, darunter Lorundrostat und Vicadrostat, zeigten ähnliche Ergebnisse, was auf einen Klasseneffekt hindeutet.
SGLT2-Hemmer & GLP-1-Rezeptoragonisten für personalisierte Therapiestrategien
Prof. Pathak hob auch die Rolle von SGLT2-Hemmern hervor, die bei Diabetes einen Nieren- und Herz-Kreislauf-Schutz bieten und klinisch bedeutsame blutdrucksenkende Wirkungen entfalten. GLP-1-Rezeptoragonisten bieten ebenfalls kardiometabolische Vorteile, begleitet von einer Senkung des Blutdrucks.
Diese neuen Kombinationen spiegeln eine Verlagerung hin zur „Präzisionsmedizin“ bei der Behandlung von Bluthochdruck wider. Eine personalisierte Versorgung muss auch Therapien berücksichtigen, die auf häufige Begleiterkrankungen wie Diabetes, CKD, Herzinsuffizienz und Adipositas abzielen, so Prof. Pathak.
Fazit
Prof. Pathak zufolge verändern gerade mehrere neue Blutdrucksenker die Behandlungsstrategien für Menschen mit unkontrollierter oder therapieresistenter Hypertonie. Wirkstoffe wie Baxdrostat und Aprocitentan ebnen den Weg für neue Wirkstoffkombinationen und einen individuelleren Ansatz zur Blutdruckkontrolle. Der nächste Schritt könnte eine Polypille als Erstlinientherapie sein, die 4 niedrig dosierte Wirkstoffe, darunter einen Betablocker, kombiniert.
Für Ärztinnen und Ärzte zeichnet sich mit diesen Entwicklungen eine mögliche Abkehr vom traditionellen Modell der stufenweisen Eskalation ab hin zu Strategien mit einem früheren Einsatz von Kombinationstherapien und einer gezielten Hemmung von Signalwegen bei behandlungsresistenter Erkrankung.
Dieser Beitrag ist im Original erschienen auf Medscape.fr. 
