Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die Todesursache Nr. 1 bei hämodialysepflichtigen Personen und die kardiovaskuläre Mortalität ist bei ihnen 20-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Der Bedarf an Therapien, die das kardiovaskuläre Risiko bei diesem Personenkreis senken können, ist demnach sehr hoch. Die Studie PISCES (Protection against Incidences of Serious Cardiovascular Events Study) hat daher untersucht, ob eine Supplementierung mit Fischölkapseln die Rate kardiovaskulärer Ereignisse bei Erwachsenen, die eine Erhaltungshämodialyse erhalten, senken kann. Die Ergebnisse wurde kürzlich im renommierten New England Journal of Medicine veröffentlicht.¹

Bei PISCES handelt es sich um eine randomisierte, placebokontrollierte Doppelblind-Studie, die in Kanada und Australien durchgeführt wurde. Die Teilnehmenden erhielten entweder Fischölkapseln, die 4 g Omega-3-Fettsäuren enthielten (darunter 1,6 g Eicosapentaensäure [EPA] und 0,8 g Docosahexaensäure [DHA]), oder ähnlich riechende und schmeckende Maisölkapseln als Placebo (beiden Kapseltypen war Zitrusaroma zugesetzt worden). Primärer Endpunkt waren schwerwiegende kardiovaskuläre (CV) Ereignisse, zusammengesetzt aus kardialem Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall und peripherer Gefäßerkrankung mit Amputation.

Zwischen November 2013 und Juli 2019 wurden insgesamt 1.228 Teilnehmende 1:1 auf die beiden Behandlungsarme randomisiert. Das mittlere Alter betrug 64,3 Jahre und die mittlere Dauer der Hämodialysebehandlung lag bei 3,7 Jahren. Nur rund ein Drittel der Teilnehmenden war weiblich.

Über die mittlere Nachbeobachtungszeit von 3,5 Jahren traten schwerwiegende CV-Ereignisse in der Fischölgruppe im Vergleich zur Placebogruppe signifikant seltener auf: Die Rate lag bei 0,31 vs. 0,61 Ereignissen pro 1.000 Personentagen, was einer Reduktion des relativen Risikos um 43 % entspricht (Hazard Ratio [HR]: 0,57; 95 %-Konfidenzintervall [KI]: 0,47–0,70; p < 0,001). Zudem waren die beobachteten Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen unabhängig davon, ob die Teilnehmenden bereits vor Studienbeginn ein kardiovaskuläres Ereignis erlitten hatten oder nicht.

Die vorteilhaften Effekte der Fischölkapsel-Behandlung waren auch dann noch nachweisbar, wenn bei den schwerwiegenden CV-Ereignissen zusätzlich die nichtkardialen Todesfälle einbezogen wurden, wobei die Risikoreduktion mit 23 % in diesem Fall etwas geringer ausfiel (HR: 0,77; 95 %-KI: 0,65–0,90).

Ähnlich verhielt es sich bei den Einzelkomponenten des zusammengesetzten primären Endpunkts:

Die Forschenden bestimmten zudem anhand von Blutproben die Spiegel ausgewählter Fettsäuren, darunter EPA und DHA, bei einer zufällig ausgewählten Subgruppe von Teilnehmenden zu Studienbeginn und nach 3 Monaten. Während in der Placebogruppe keine Veränderung des EPA- und DHA-Anteils an den Plasmaphospholipiden zu beobachten war, nahm ihr Anteil in der Fischölgruppe deutlich zu (EPA: +1,24 Prozentpunkte; DHA: +0,61 Prozentpunkte). Nach Ansicht des Forschungsteams bestätigt dies nicht nur, dass die Supplementierung ausreichend war, um die Zusammensetzung der zirkulierenden Fettsäuren zu modifizieren, sondern auch, dass die Teilnehmenden ihrer Therapie treu waren.

Schwere Blutungen traten unter der Fischölkapsel-Behandlung seltener auf als unter Placebo, nämlich bei 4,8 % vs. 7,6 % der Teilnehmenden. Die Inzidenz anderer unerwünschter Ereignisse war zwischen den beiden Behandlungsgruppen vergleichbar – mit einer Ausnahme: Infektionen wurden bei 20,3 % der Teilnehmenden in der Fischölkapselgruppe dokumentiert, aber nur bei 17,8 % derjenigen in der Placebogruppe. Der Unterschied erscheint zwar nur gering, könnte aber relevant sein, wenn man bedenkt, dass Infektionen in vielen Ländern die zweithäufigste Todesursache bei Dialysepflichtigen sind und bei dieser Personengruppe zudem für einen relevanten Anteil der Hospitalisierungen verantwortlich sind.²

Sowohl EPA als auch DHA werden einzeln und in Kombination verschiedene Effekte auf das Herz-Kreislauf-System zugeschrieben. Sie gelten unter anderem als antithrombotisch, antiinflammatorisch, antiarrhythmisch und lipidsenkend. Doch wie genau sie diese pleiotropen Effekte vermitteln, ist noch Gegenstand der Forschung.

Eine Hämodialyse geht dagegen mit einem proinflammatorischen und proarrhythmischen Milieu einher; zudem haben Hämodialysepatientinnen und -patienten geringere EPA- und DHA-Spiegel als die Allgemeinbevölkerung. Aus Sicht des PISCES-Forschungsteams ist es daher plausibel, dass Fischölkapseln gerade bei dialysepflichtigen Personen besonders wirkungsvoll sind.

Zuletzt hatten Fischölsupplemente für Diskussionen gesorgt, da einige große Studien (z. B. STRENGTH) gefloppt waren, während andere erstaunlich gute Ergebnisse lieferten (darunter REDUCE-IT). Mögliche Erklärungen für die divergierenden Resultate gibt es viele, eine davon sind aus Sicht des Forschungsteams Unterschied in der Formulierung: In REDUCE-IT wurde ebenso wie in PISCES eine Ethylester-Formulierung verwendet, in STRENGTH dagegen eine Carboxylsäure-Formulierung.

Doch auch die Ethylester-Formulierung ist nicht unumstritten: Eine Analyse des PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) der Europäischen Arzneimittel-Agentur EMA, in die Daten mehrerer systematischer Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen einflossen, ergab ein dosisabhängig erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern unter der Behandlung mit Omega-3-Fettsäuren in Ethylesterformulierung.³ Dazu, wie häufig Vorhofflimmern in der PISCES-Studie auftrat, finden sich keine Informationen in der aktuellen Publikation; weitere Analysen und Publikationen sind aber nach Angabe des Forschungsteams derzeit in Arbeit.

Da in die vorliegende Analyse nur Personen eingeschlossen wurden, die sich einer Langzeit-Hämodialyse unterzogen, lassen sich die Ergebnisse nicht auf andere Personengruppen (zum Beispiel solche unter Peritonealdialyse, Nierentransplantierte oder nicht dialysepflichtige Personen) verallgemeinern. Außerdem kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Teilnehmenden zusätzlich freiverkäufliche Präparate wie Fischöl oder andere Nahrungsergänzungsmittel einnahmen; zumindest aber konnte durch Bluttest gezeigt werden, dass Teilnehmende im Placeboarm offenbar keine Änderung der EPA- und DHA-Spiegel aufwiesen. Außerdem erhielt nur ein geringer Anteil der Teilnehmenden Statine (<60 %) oder andere Lipidsenker (< 10 %). Mögliche Ursachen dafür sind aus Sicht des Forschungsteams, dass in der Vergangenheit Dialysepflichtige von vielen Studien zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse ausgeschlossen wurden, und dass viele bekannte Behandlungsmöglichkeiten bei dieser Personengruppe weniger wirksam zu sein scheinen, weshalb sie seltener zum Einsatz kommen.

In dieser Studie war die Rate für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse bei hämodialysepflichtigen Personen unter einer täglichen oralen Supplementierung mit Fischölkapseln signifikant geringer als in der Placebogruppe. Angesichts der anhaltenden Kontroverse um den Nutzen und die Risiken von Fischölkapseln zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse sind aber noch weitere unabhängige Studien zur Sicherheit und Wirksamkeit von Fischölkapseln bei diesem Personenkreis notwendig, bevor sich abschließend sagen lässt, ob man hier wirklich einen dicken Fisch am Haken hat.