Die chronische Nierenerkrankung (CKD) stellt weltweit eine der großen Herausforderungen für die Medizin und die Gesundheitssysteme dar.
Während neue pharmakologische Therapieansätze vor allem auf frühe CKD-Stadien abzielen, bleibt es weiterhin schwierig, eine Progression in fortgeschrittenen Stadien zu verlangsamen. Seit Jahrzehnten wird dabei die Rolle der eiweißarmen Ernährung (Low-Protein Diet, LPD) kontrovers diskutiert, da den potenziellen nephroprotektiven Effekten etwa Sorgen um Mangelernährung oder die Lebensqualität gegenüberstehen.
Eine aktuelle retrospektive Studie aus einem nephrologischen Zentrum in Bologna (Italien) hat anhand der Daten von 182 Personen mit CKD in den Stadien 4–5 nach KDIGO untersucht, wie sich eine solche Diät auf die Progression der Erkrankung auswirkt. Teilnehmenden wurde dafür im Rahmen einer konsequent personalisierten, patientenzentrierten Umsetzung eine moderat eiweißreduzierte Diät (0,6–0,7 g Protein/kg/Tag) angeboten. Untersucht wurden dabei unter anderem der Beginn einer Dialyse, Gesamtmortalität und nicht-tödliche kardiovaskuläre Ereignisse. Die Ergebnisse der Untersuchung veröffentlichte die Forschungsgruppe jüngst im
Clinical Kidney Journal.¹
Fast 2/3 der Teilnehmenden entschieden sich bewusst für LPD
Bemerkenswert war, dass sich über 60 % der angesprochenen Personen mit CKD 4–5 aktiv für die Diät entschieden und sie auch beibehielten. Auch die Adhärenz war hoch – bei über 95 % der Diät-Gruppe lag die geschätzte tägliche Proteinaufnahme dauerhaft im Zielbereich. Dies spricht für eine gute Umsetzbarkeit und damit gegen eines der Hauptargumente gegen die LPD.
Deutlich geringerer Dialysebedarf unter Low-Protein-Diät
Der eindrücklichste Befund der Studie betrifft jedoch den Beginn der Dialyse: Personen in der Diät-Gruppe hatten ein um 84 % reduziertes Risiko, im Beobachtungszeitraum (Median 18 Monate) eine Nierenersatztherapie zu beginnen (Hazard Ratio [HR]: 0,16; 95 %-Konfidenzintervall [KI]: 0,07–0,39). Nach 12 Monaten waren noch über 90 % der Personen in der Diät-Gruppe dialysefrei, gegenüber rund 71 % in der Kontroll-Gruppe.
Auch nach umfassender multivariabler Adjustierung unter Berücksichtigung von Alter, Komorbiditäten, eGFR, Proteinurie und Renin-Angiotensin-Aldosteron-System(RAAS)-Blockade blieb dieser Zusammenhang stabil. In konkurrierenden Risikomodellen bestätigte sich ein signifikant niedrigeres Risiko für das Erreichen des Endstadiums der Niereninsuffizienz (Subdistribution-Hazard-Ratio [SHR]: 0,158; 95 %-KI: 0,071–0,352; p < 0.001).
Langsamerer Verlust der Nierenfunktion
Parallel zum verzögerten Beginn einer Nierenersatztherapie zeigte sich auch eine deutliche Verlangsamung des eGFR-Abfalls. Während die Kontroll-Gruppe einen mittleren jährlichen eGFR-Verlust von −2,65 ml/min/1,73 m² (95 %-KI: -3,18 bis -2,11) aufwies, betrug der Verlust in der Diät-Gruppe lediglich −0,89 ml/min/1,73 m² (95 %-KI: -1,52 bis -0,26) pro Jahr. Die Differenz von 1,76 ml/min/1,73 m²/Jahr war signifikant (p =0,0004) und auch nach statistischer Adjustierung stabil.
Dieser Effekt ist klinisch hochrelevant, da bei fortgeschrittener CKD schon geringe Unterschiede im jährlichen Funktionsverlust über den Zeitpunkt des Dialysebeginns entscheiden können.
Geringere Mortalität in der Diät-Gruppe
Während des medianen Follow-ups von 18 Monaten verstarben insgesamt 13 Personen (7,1 %). In der Diät-Gruppe traten nur 4 Todesfälle auf, in der Kontroll-Gruppe hingegen 9. Dies entsprach einer 78 %-igen Reduktion der Gesamtmortalität (HR: 0,22; 95 %-KI: 0,06–0,72). Auch dieser Zusammenhang blieb in den adjustierten Modellen signifikant.
Kein Effekt auf kardiovaskuläre Ereignisse
Demgegenüber zeigte sich kein signifikanter Unterschied bezüglich nicht-tödlicher kardiovaskulärer Ereignisse. Die Autorinnen und Autoren interpretieren dies als Hinweis darauf, dass kurzfristige Effekte der Ernährung offenbar nicht ausreichen, um das über Jahre akkumulierte kardiovaskuläre Risiko wesentlich zu beeinflussen.
Bessere metabolische Kontrolle ohne Hinweise auf Mangelernährung
Ein zentrales Argument gegen LPD ist die Sorge vor Mangelernährung. Diese konnte in der vorliegenden Analyse nicht bestätigt werden. Körpergewicht, BMI, Serumalbumin, Lipidparameter und Eisenstatus blieben in beiden Gruppen stabil.
In der Diät-Gruppe zeigten sich darüber hinaus mehrere günstige metabolische Effekte, darunter
- höhere Bicarbonatspiegel und damit bessere Kontrolle einer metabolischen Azidose,
- niedrigere Harnstoff- und Phosphatwerte sowie
- ein geringerer Bedarf an Erythropoese-stimulierenden Substanzen bei zugleich höheren Hämoglobinwerten.
Die Betroffenen berichteten zudem subjektiv über eine gute Lebensqualität und erhaltene Belastbarkeit. Fatigue oder Schwäche traten dagegen nicht vermehrt auf.
Subgruppenanalysen: geringerer Effekt bei DM und RAAS-Blockade
Interessant sind die explorativen Interaktionsanalysen: Der positive Effekt der Low-Protein-Diät auf den kombinierten Endpunkt war bei Personen mit Diabetes mellitus (DM) sowie bei jenen unter RAAS-Inhibition weniger ausgeprägt.
Die Autorinnen und Autoren vermuten eine mögliche Überschneidung der Wirkmechanismen zwischen der Diät und RAAS-Inhibitoren. Allerdings war die Studie nicht primär für belastbare Subgruppenanalysen ausgelegt, sodass diese Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden müssen.
Fazit
Die vorliegende Real-World-Studie liefert trotz der Limitierungen überzeugende Hinweise darauf, dass eine moderat eiweißreduzierte, personalisiert begleitete Ernährung bei Menschen mit fortgeschrittener CKD sicher umsetzbar ist – es gab keine Anzeichen von Mangelernährung oder relevanten Einschränkungen der Lebensqualität. Die Diät-Gruppe profitierte von
- langsamerem eGFR-Verlust,
- deutlich späterem Dialysebeginn sowie
- niedrigerer Gesamtmortalität.
Die LPD kann demnach bei CKD 4–5 eine therapeutische Option sein und sollte angeboten und aktiv begleitet werden. Entscheidend scheint hierbei weniger die starre Diätvorgabe als vielmehr der patientenzentrierte Ansatz mit individueller Beratung und kontinuierlicher Unterstützung. Randomisierte prospektive Studien, nach Möglichkeit mit einer größeren Anzahl Teilnehmender an unterschiedlichen Zentren und einem längeren Beobachtungszeitraum, sind jedoch weiterhin notwendig, um den Wert dieser Therapieform besser abschätzen zu können.
