Entscheidend sind frühes Erkennen von Problemen, engmaschige Überwachung und das gezielte Pausieren von Therapien – mit vorsichtiger Wiederaufnahme nach der Stabilisierung. Diese Zusammenfassung bietet einen Überblick über 10 häufig eingesetzte Medikamente bei Patienten mit CKD. 

Lesen Sie in diesem Artikel, zu welchen Komplikationen NSAR, ACE-Hemmer und ARB, Diuretika, SGLT2-Inhibitoren, PPI, Metformin, Cotrimoxazol, Allopurinol, Aciclovir und Valaciclovir sowie Lithium führen können.

Risikomechanismus: Viele NSAR sind ohne Verordnung erhältlich. Sie verursachen eine Vasokonstriktion der afferenten Arteriolen der Glomeruli und verringern dadurch den renalen Blutfluss sowie die glomeruläre Filtrationsrate (GFR). Dieser hämodynamische Effekt ist nach Absetzen der Medikamente meist reversibel. Das Risiko eines funktionellen akuten Nierenversagens ist bei Personen mit bereits bestehender chronischer Nierenerkrankung, mit Hypovolämie oder mit gleichzeitiger Einnahme von Diuretika, Angiotensin-Converting-Enzyme-(ACE)-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARBs) erhöht. In seltenen Fällen können NSAR auch eine immunallergische akute interstitielle Nephritis (AIN) verursachen. Eine längerfristige Exposition gegenüber NSAR kann zu einer Analgetika-Nephropathie führen. Das Risiko steigt, wenn die geschätzte GFR (eGFR) unter 60 ml/min/1,73 m² fällt. Bei einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m² sind NSAR kontraindiziert.

Klinisches Management: NSAR sollten bei Patienten mit CKD möglichst vermieden werden. Wenn eine kurzfristige Anwendung zwingend erforderlich ist, sollte die niedrigste wirksame Dosis über den kürzest möglichen Zeitraum verordnet und auf eine ausreichende Trinkmenge geachtet werden. Die Nierenfunktion sollte innerhalb von 1 bis 2 Wochen erneut überprüft werden. Alternativen mit geringerem renalem Risiko sind Paracetamol, topische NSAR sowie Kortikosteroide. Wichtig ist, Patienten über die Gefahren frei verkäuflicher NSAR aufzuklären. Die Medikationsanamnese sollte sämtliche selbst eingenommenen Arzneimittel umfassen, auch OTCs. 

Selektive COX-2-Hemmer bergen ein vergleichbares renales Risiko wie nichtselektive NSAR. Auch sie können zu akutem Nierenversagen, Natrium- und Wasserretention, Hypertonie sowie zu einer akuten interstitiellen Nephritis führen.

Risikomechanismus: ACE-Hemmer und ARB verfügen über gut belegte nephroprotektive Effekte. Sie verringern die Albuminurie. Ein früher Anstieg des Serumkreatinins um < 30% gegenüber dem Ausgangswert sowie ein leichter Anstieg des Kaliumspiegels sind zu erwarten. Größere Anstiege des Serumkreatinins können hingegen auf ein funktionelles akutes Nierenversagen hinweisen.

Klinisches Management: Vor Beginn einer Therapie mit ACE-Hemmern oder ARB sollte eine bestehende Hypovolämie ausgeglichen werden. Stark wirksame Diuretika sind, wenn möglich, zu pausieren. 

ACE-Hemmer und ARB sollten nicht kombiniert werden, weil die gemeinsame Gabe das Risiko für ein akutes Nierenversagen und eine Hyperkaliämie deutlich erhöht. Serumkreatinin und Kalium sollten vor Therapiebeginn sowie 7 bis 14 Tage nach Beginn der Behandlung oder nach einer Dosissteigerung kontrolliert werden. Die Behandlung ist abzubrechen, wenn der Serumkaliumspiegel bei ≥ 6,0 mmol/l liegt. Wichtig ist auch, Patienten über sogenannte „Sick-Day-Regeln“ zu informieren. Bei akuten Erkrankungen, die mit Dehydratation einhergehen können – wie Gastroenteritis oder Fieber –, sollten ACE-Hemmer oder ARBs vorübergehend nicht eingenommen werden. Eine verlängerte Exposition gegenüber Kontrastmitteln sowie die Fortführung von ACE-Hemmern und ARBs erhöhen das Risiko für ein akutes Nierenversagen nicht, sofern die eGFR ≥ 45 ml/min/1,73 m² beträgt. Im nicht kardialen perioperativen Setting wird eine vorübergehende Unterbrechung der Therapie empfohlen, da die Fortführung das Risiko für Hypotonie und ein postoperatives akutes Nierenversagen erhöht.

Risikomechanismus: Diuretika können zu einem Volumenmangel führen, der vor allem in Kombination mit Dehydratation infolge von Erbrechen, Durchfall oder einer Medikamentenüberdosierung ein funktionelles akutes Nierenversagen (AKI) auslösen kann. Elektrolytstörungen treten häufig auf. Thiazid- und Schleifendiuretika können Hyponatriämien und Hypokaliämien verursachen, während Aldosteronantagonisten und Amilorid zu Hyperkaliämien führen können.

Klinisches Management: Die Dosierung ist individuell an die Nierenfunktion und die patientenspezifischen Gegebenheiten anzupassen. Das Monitoring sollte Serumkreatinin, eGFR, Natrium- und Kaliumspiegel sowie das Körpergewicht umfassen. Elektrolyt- und Kreatininwerte sind 1 bis 2 Wochen nach einer Dosisanpassung erneut zu kontrollieren. Risikoreiche Kombinationen, insbesondere mit NSAR, ACE-Hemmern, ARBs und Lithium, sind nach Möglichkeit zu vermeiden. 

Risikomechanismus: SGLT2-Inhibitoren besitzen kardioprotektive und nephroprotektive Eigenschaften. In den ersten Wochen der Behandlung kommt es häufig zu einem moderaten Rückgang der eGFR um etwa 10–15%, der meist reversibel ist. Eine Überprüfung der Therapie ist erst erforderlich, wenn der Rückgang 30% überschreitet.

Diese Substanzen erhöhen das Risiko für einen Volumenmangel und eine Hypotonie. Sie sind mit einem seltenen Risiko für eine euglykämische diabetische Ketoazidose verbunden, speziell während Fastenphasen, im Rahmen von Operationen oder bei akuten Erkrankungen.

Klinisches Management: Die Nierenfunktion sollte bei Therapiebeginn sowie während akuter Erkrankungen überwacht werden. Die Sick-Day-Regeln sind hier von besonderer Bedeutung. Während Operationen, längerer Nahrungsabstinenz oder interkurrenter Erkrankungen sollte die Behandlung vorübergehend pausiert werden. Die Therapie kann wieder aufgenommen werden, sobald sich der klinische Zustand des Patienten stabilisiert hat.

Risikomechanismus: Die Einnahme von PPI ist mit einer immunallergischen akuten interstitiellen Nephritis (AIN) assoziiert, die Tage bis Monate nach Beginn der Therapie auftreten kann und unabhängig von der Dosis ist. Beobachtungsstudien deuten zudem auf einen Zusammenhang zwischen einer langfristigen PPI-Exposition und einem erhöhten Risiko für eine chronische Nierenerkrankung (CKD) hin.

Klinisches Management: Die Indikation für eine PPI-Therapie ist regelmäßig zu überprüfen. Wenn möglich, sollten Ärzte eine Dosisreduktion, eine intermittierende Anwendung oder eine Substitution durch einen H2-Rezeptorantagonisten in Erwägung ziehen. Bei klinischen Anzeichen, die auf eine AIN hindeuten, ist die Behandlung sofort zu beenden. 

Risikomechanismus: Metformin kann sich im Körper anreichern und das Risiko einer Laktatazidose erhöhen, wenn die eGFR unter 30 ml/min/1,73 m² liegt. Diese Komplikation ist selten, aber lebensbedrohlich. Das Risiko steigt bei Leberinsuffizienz, Sepsis, Dehydratation oder nach dem Einsatz iodhaltiger Kontrastmittel.

Klinisches Management: Metformin kann bei einer eGFR von mindestens 30 ml/min/1,73 m² unter entsprechender Dosisanpassung weiter angewendet werden. Empfohlen wird eine Tagesdosis von 1000 mg bei einer eGFR von 30–44 ml/min/1,73 m² und von 1500 mg bei einer eGFR von 45–59 ml/min/1,73 m². Bei einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 m² ist Metformin kontraindiziert.

Risikomechanismus: Trimethoprim wirkt ähnlich wie Amilorid. Es kann dadurch eine Hyperkaliämie verursachen. Zudem hemmt es die tubuläre Sekretion von Kreatinin, was zu einem Anstieg des Serumkreatinins führt, ohne dass es zu einer entsprechenden Abnahme der eGFR kommt.Überempfindlichkeitsreaktionen sind möglich, darunter Arzneimittelreaktionen mit Eosinophilie, systemischen Symptomen und akutem Nierenversagen. Darüber hinaus kann eine durch Metaboliten von Sulfamethoxazol verursachte Kristallurie zu einem obstruktiven akuten Nierenversagen (AKI) führen.

Klinisches Management: Cotrimoxazol sollte bei Patienten mit erhöhtem Risiko für eine Hyperkaliämie nicht zusammen mit ACE-Hemmern, ARB oder Aldosteronantagonisten angewendet werden.Der Serumkaliumspiegel sollte nach 3 bis 5 Tagen Therapie kontrolliert werden. Die Dosierung muss an die eGFR angepasst werden, und die Überwachung sollte fortgesetzt werden, weil sich eine Hyperkaliämie auch erst im späteren Verlauf der Behandlung entwickeln kann.

Risikomechanismus: Allopurinol kann ein Allopurinol-Hypersensitivitätssyndrom auslösen, das potenziell tödlich verlaufen kann. Zu den Risikofaktoren zählen eine hohe Initialdosis, eine fortgeschrittene chronische Nierenerkrankung (CKD) sowie das Vorliegen des HLA-B*58:01-Allels. 

Ein isoliertes nephrotisches Syndrom ist eine sehr seltene Komplikation der Allopurinol-Therapie. Eine direkte renale Toxizität wird vor allem durch hohe Plasmaspiegel von Oxypurinol verursacht, dem aktiven, langwirksamen Metaboliten von Allopurinol, insbesondere bei Patienten mit bereits bestehender Niereninsuffizienz.

Klinisches Management: Die Therapie sollte mit einer niedrigen Dosis begonnen und anschließend schrittweise gesteigert werden. Die übliche Initialdosis beträgt ≤ 100 mg/Tag bzw. ≤ 50 mg/Tag bei einem CKD-Stadium ≥ III. Bei Risikopopulationen kann eine Genotypisierung auf das HLA-B*58:01-Allel in Betracht gezogen werden. Patienten sollten über frühe Warnzeichen wie juckende makulopapulöse Hautausschläge aufgeklärt werden.

Risikomechanismus: Aciclovir und sein Prodrug Valaciclovir können ein akutes Nierenversagen verursachen, indem sich schwer lösliche Kristalle in den Nierentubuli ablagern (Kristallurie). Dieses Risiko steigt, wenn die intravenöse Dosierung nicht an die Nierenfunktion angepasst wird oder wenn eine Dehydratation vorliegt.

Klinisches Management: Die Dosierung muss an die eGFR angepasst werden. Eine ausreichende Hydratation sollte sichergestellt werden. Die intravenöse Infusion hat langsam zu erfolgen. Zudem sollte die Nierenfunktion während der Therapie überwacht und die gleichzeitige Anwendung anderer nephrotoxischer Medikamente vermieden werden.

Risikomechanismus: Lithium kann dosisabhängig einen nephrogenen Diabetes insipidus sowie eine chronische tubulointerstitielle Nephropathie verursachen, die im Verlauf zu einer progredienten Niereninsuffizienz führen können.

Klinisches Management: Die Serum-Lithiumkonzentration sollte im niedrigsten wirksamen therapeutischen Bereich gehalten werden, also zwischen 0,6 und 0,8 mmol/l. Werte über 1,0 mmol/l sind zu vermeiden, weil das Risiko für Toxizität deutlich ansteigt.Eine jährliche Kontrolle der Nierenfunktion, einschließlich eGFR und Albuminurie, wird empfohlen. Bei fortgeschrittener CKD sollte ein Absetzen der Therapie unter Berücksichtigung der psychiatrischen Nutzen-Risiko-Abwägung diskutiert werden.