Die neue klinische Praxisleitlinie der Endocrine Society empfiehlt deshalb, bei allen Menschen mit Hypertonie die Aldosteron- und Reninspiegel zu messen und anhand des Aldosteron-Renin-Quotienten zu entscheiden, ob eine medikamentöse oder operative Behandlung erforderlich ist. Um die Interpretation der Aldosteronwerte zu verbessern, sollte auch der Kaliumspiegel gemessen werden.
Die klinische Praxisleitlinie wurde am 14. Juli 2025 im
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism online veröffentlicht und am 15. Juli 2025 auf der ENDO 2025, der Jahrestagung der Endocrine Society, vorgestellt. Sie wird von mehreren Fachgesellschaften befürwortet, darunter der American Association of Clinical Endocrinology, der American Heart Association, der European Society of Endocrinology, der European Society of Hypertension, der International Society of Hypertension und der Primary Aldosteronism Foundation. Die European Society of Cardiology gab bereits 2024 eine ähnliche Empfehlung ab.
Höheres kardiovaskuläres Risiko
Bei PHA produziert die Nebenniere unabhängig von Renin übermäßig viel Aldosteron, ein häufiges Phänomen bei der heutigen salzreichen Ernährung. Dies führt zu Natriumretention in den Nieren, Volumenexpansion und erhöhtem Blutdruck mit variablem Kaliumverlust. Aldosteron schädigt auch direkt das gesamte kardiorenale System, indem es auf Mineralokortikoidrezeptoren in diesen Zielorganen wirkt.
„Wenn man Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Personen mit [PHA] im Vergleich zu denen mit primärer Hypertonie betrachtet, haben sie ein erhöhtes Risiko für Schlaganfall, koronare Herzkrankheit, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz und Nierenerkrankungen“, erklärte die Hauptautorin des Dokuments, Dr. med. Gail K. Adler, Leiterin der Abteilung für kardiovaskuläre Endokrinologie am Brigham and Women’s Hospital in Boston, Massachusetts (USA), gegenüber Medscape Medical News.
Die Erkrankung kann lateralisiert auftreten, typischerweise verursacht durch ein Nebennierenadenom, das operativ entfernt werden kann, oder beidseitig, häufig als Folge mehrerer Nebennierenmikroadenome, für die MRAs eine wirksame Behandlung darstellen.
PHA: Unterdiagnostiziert und unterbehandelt
Aus Sicht der Fachgesellschaft ist PHA stark unterdiagnostiziert und wird nur unzureichend behandelt. Studien aus den letzten Jahrzehnten deuten darauf hin, dass die Prävalenz von PHA bei Menschen mit Bluthochdruck in der Primärversorgung 5,9 % beträgt, bei jüngeren Erwachsenen im Alter von 18 bis 40 Jahren mit Hypertonie 16,2 %, bei Erwachsenen mit Hypertonie und Hypokaliämie 28,1 %, bei Menschen mit Hypertonie und Vorhofflimmern 42 % und bei Menschen mit Hypertonie und Typ-2-Diabetes zwischen 11,3 % und 19,1 %.
In einer 2020 veröffentlichten Studie mit US-Veteraninnen und -Veteranen lag die PHA-Screening-Rate jedoch selbst bei Menschen mit behandlungsresistenter Hypertonie bei weniger als 2 %. In einer aktuelleren Folgestudie desselben Teams wurden keine Verbesserungen der Screening-Raten festgestellt.
Meta-Analysen haben gezeigt, dass Menschen mit PHA im Vergleich zu Menschen mit primärer Hypertonie ein mehr als 2x so hohes Risiko für Schlaganfälle und Nierenerkrankungen, ein mehr als 3x so hohes Risiko für Vorhofflimmern und ein 2x so hohes Risiko für Herzinsuffizienz haben. Das Ziel dieser neuen Leitlinie, so Dr. Adler, „ist es, die Diagnose [von PHA] zu vereinfachen und eine geeignete, auf Aldosteron abzielende Therapie einzuleiten, um die mit [PHA] verbundenen übermäßigen kardiovaskulären, zerebrovaskulären und renalen Morbiditäten zu reduzieren. Die Behandlung ist so einfach. Ein Teil des Problems in der Vergangenheit war, dass wir die Diagnose so schwierig gemacht haben.“
Die universelle Untersuchung von Menschen mit Hypertonie auf PHA ist in Japan, Australien und China bereits gängige Praxis, wo Studien die Kosteneffizienz aufgrund der Verringerung langfristiger Komplikationen nachgewiesen haben, wie die Autorinnen und Autoren der Leitlinie betonen.
10 Empfehlungen zu PHA
Die Endocrine Society gibt 10 bedingte Empfehlungen ab, die alle mit „wir sprechen uns dafür aus“ formuliert sind, da die Evidenz gemäß dem Rahmenwerk „Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluations Evidence to Decision“ nur gering ist.
- Ein PHA-Screening wird für alle Personen mit Bluthochdruck empfohlen.
- Bei Personen mit Bluthochdruck und PHA wird eine PHA-spezifische Therapie empfohlen. Eine medikamentöse Behandlung mit MRA ist einer unspezifischen antihypertensiven Therapie vorzuziehen. Bei Personen mit lateralisierter PHA, die für eine Operation in Frage kommen und eine Operation wünschen, ist eine einseitige Adrenalektomie vorzuziehen.
- Das Screening auf PHA sollte Messungen der Serum-/Plasma-Aldosteronkonzentration und des Plasma-Renins (Konzentration oder Aktivität) umfassen.
Ein positiver Screening-Befund liegt vor, wenn sowohl ein niedriger Reninspiegel mit unangemessen hohem Aldosteronspiegel als auch ein erhöhter Aldosteron-Renin-Quotient vorliegt. Die Grenzwerte für beide Werte unterscheiden sich je nach Testverfahren und sind in der Leitlinie angegeben.
Kalium sollte zusammen mit Aldosteron gemessen werden, um die Interpretation zu erleichtern, da ein niedriger Kaliumspiegel zu falsch-niedrigen Aldosteronwerten führen kann.
Der Umgang mit Medikamenten, die die Messungen beeinflussen, hängt von der individuellen Sicherheit und Durchführbarkeit ab. Die Leitlinie enthält Strategien sowohl für ein geringfügiges Absetzen als auch für ein Nichtabsetzen vor dem Screening. „Früher haben wir empfohlen, alle blutdrucksenkenden Medikamente abzusetzen. Das war sehr schwierig. Jetzt sagen wir, man soll sie einfach testen“, kommentierte Dr. Adler. - Bei Personen, die positiv auf PHA getestet wurden, wird ein Aldosteron-Suppressionstest empfohlen, wenn die Screening-Ergebnisse auf eine mittlere Wahrscheinlichkeit für eine lateralisierte PA hindeuten und die Person eine Operation wünscht.
- Bei Personen mit PHA wird eine medikamentöse oder chirurgische Therapie empfohlen, wobei die Wahl auf der Lateralisation der Aldosteronhypersekretion und der Eignung für eine Operation basiert.
- Bei Personen mit PHA, die eine Operation in Betracht ziehen, werden vor der Entscheidung über die Behandlungsmethode eine Computertomographie und eine Nebennierenvenenpunktion empfohlen.
- Bei Personen mit PHA, bei denen trotz PHA-spezifischer medikamentöser Therapie die Hypertonie nicht kontrolliert werden kann und das Renin supprimiert ist, wird eine Dosiserhöhung empfohlen, um den Reninspiegel zu erhöhen.
- Bei Personen mit PHA und Nebennierenadenom wird ein Dexamethason-Suppressionstest empfohlen.
- Bei Personen mit PHA, die eine PHA-spezifische medikamentöse Therapie erhalten, wird Spironolacton aufgrund seiner geringen Kosten und breiten Verfügbarkeit gegenüber anderen MRA bevorzugt.
- Bei Personen mit PHA, die eine PHA-spezifische medikamentöse Therapie erhalten, werden MRA gegenüber Natriumkanalhemmern (Amilorid, Triamteren) bevorzugt.
Leitlinie könnte die Screening-Raten verbessern
Auf Nachfrage erklärte Dr. Jordana Cohen, Associate Professor für Medizin und Epidemiologie an der Perelman School of Medicine der University of Pennsylvania in Philadelphia (USA), gegenüber Medscape Medical News: „Wir sind bei der Untersuchung auf PHA sehr schlecht aufgestellt, sodass die Erkrankung in den allermeisten Fällen übersehen wird. Mehr Menschen werden auf Phäochromozytome untersucht, obwohl diese weitaus seltener sind als [PHA]. Das muss sich wirklich ändern. Ich denke, die neue Leitlinie ist ein wichtiger Schritt zur Vereinfachung und Beseitigung von Hindernissen für die Screening-Untersuchungen und sie hat das Potenzial, die Screening-Raten zu verbessern – vorausgesetzt, sie wird umgesetzt.“
Dr. Cohen, die die Studien des Ministeriums für Veteranenangelegenheiten (VA) leitete, die die extrem niedrigen PHA-Screening-Raten aufdeckten, fügte hinzu, dass diese Leitlinie im Gegensatz zu früheren PHA-Leitlinien „eine hervorragende Orientierungshilfe dafür bietet, in den meisten Fällen keine Medikamente mehr zu verabreichen – basierend auf immer mehr Belegen, die dies unterstützen –, wie die Ergebnisse zu interpretieren sind und wann weitere Untersuchungen erforderlich sein können.“
Screening wirklich bei allen?
Auf Nachfrage erklärte Dr. Richard J. Auchus, Leiter der Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel am Ann Arbor VA Medical Center, Michigan (USA), gegenüber Medscape Medical News, dass er die Leitlinie grundsätzlich unterstütze, er äußerte jedoch auch einige Vorbehalte gegenüber einer universellen Vorsorgeuntersuchung für alle Menschen mit Bluthochdruck.
„Ich bin definitiv dafür, alle Personen zu untersuchen, bei denen 2 blutdrucksenkende Medikamente versagen. Niemand auf der Welt würde bestreiten, dass Patientinnen und Patienten mit schwer einzustellendem Bluthochdruck untersucht werden sollten. Und die Wahrheit ist, dass etwa ⅔ der Menschen einen unkontrollierten Hypertonus haben und viele bereits 2 Medikamente einnehmen. Ich bin nicht gegen die Leitlinie, aber ich denke, dass es einige Menschen gibt, die möglicherweise nicht untersucht werden müssen, beispielsweise einen 70-Jährigen, bei dem gerade Bluthochdruck diagnostiziert wurde und der 12,5 mg Hydrochlorothiazid einnimmt und nun einen normalen Blutdruck hat. Wenn wir alle untersuchen, wird das kurzfristig zu höheren Gesundheitskosten führen, langfristig vielleicht aber nicht.“
„Ich kann beide Seiten verstehen“, fügte Dr. Auchus hinzu. „Wir wollen Betroffene frühzeitig erkennen, um die Endorganschäden durch die Einnahme falscher Medikamente zu minimieren. Daher denke ich, dass das Risiko-Nutzen-Verhältnis wahrscheinlich für ein Screening bei allen spricht.“
Fazit für die Praxis
Eine neue klinische Praxisleitlinie der Endocrine Society empfiehlt, alle Personen mit Hypertonie durch Messung des Aldosteron- und Reninspiegels auf primären Hyperaldosteronismus (PHA) zu untersuchen und anhand des Aldosteron-Renin-Quotienten zu entscheiden, ob eine medikamentöse oder operative Behandlung erforderlich ist. Zur besseren Interpretation der Aldosteronwerte sollte auch der Kaliumspiegel gemessen werden. Mineralokortikoidrezeptorantagonisten (MRA) sind die bevorzugte medikamentöse Behandlung.
Dieser Beitrag ist im Original auf Medscape.com erschienen. 
