Dr. Pitts Empfehlung lautet: Führen Sie Aldosteron-Tests durch.

„Wenn wir die Tests auf Aldosteron verbessern und Menschen mit einem hohen Aldosteron-Renin-Verhältnis oder niedrigen Renin-Werten besser behandeln könnten, hätten wir eine viel geringere Häufigkeit dieser Erkrankungen“, sagte Dr. Pitt gegenüber Medscape Medical News. „Wir sprechen hier davon, Millionen von Menschen und viele Millionen Dollar zu retten, aber wir tun einfach nicht genug dafür.“

Dr. Pitt, emeritierter Professor an der University of Michigan in Ann Arbor, Michigan (USA) ist ein Pionier in der Aldosteronforschung. Mit 93 Jahren ist er nach wie vor aktiv in diesem Bereich tätig – und informiert die Öffentlichkeit über die Bedeutung dieses oft übersehenen Hormons.¹ „Trotz aller Erkenntnisse, die wir über die Dysregulation von Aldosteron bei Krankheiten haben, messen nur sehr wenige Ärztinnen und Ärzte das Aldosteron-Renin-Verhältnis“, sagte er.

Aldosteron ist ein Mineralokortikoidhormon, das in den Nebennieren produziert wird und dessen Ausschüttung durch den Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS)-Stoffwechselweg stimuliert wird. Nach der Bindung an Mineralokortikoidrezeptoren, vor allem in den Nieren, fördert es die Rückresorption von Natrium im Urin, wodurch das intravaskuläre Volumen und der Blutdruck ansteigen.

Im Gleichgewicht spielt die Substanz eine wichtige Rolle bei der Regulierung des Blutdrucks, der Elektrolyte und der Flüssigkeitshomöostase. Ein Überschuss an Aldosteron (=Aldosteronismus) ist jedoch häufiger als bisher angenommen.²

Ein Überschuss an Aldosteron erhöht das Plasmavolumen und führt zu Bluthochdruck, selbst wenn der RAAS-Stoffwechselweg mit blutdrucksenkenden Medikamenten wie ACE-Hemmern unterdrückt wird. Ein erhöhter Aldosteron-Spiegel bei unterdrückter Plasma-Renin-Aktivität ist die Ursache für etwa 30 % der Fälle von resistenter Hypertonie.³ Primärer Aldosteronismus tritt bei etwa 10 % der Menschen mit Bluthochdruck auf, von denen viele asymptomatisch sind.

Über den RAAS-Signalweg hinaus fördert ein chronischer Überschuss an zirkulierendem Aldosteron Entzündungen und Fibrosen des Herzens, der Gefäße und der Nieren, was zu Endorganschäden führt – oft unabhängig von seinen Auswirkungen auf den Blutdruck.⁴ Die Folgen: koronare Herzkrankheit, linksventrikuläre Hypertrophie, Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern.

Eine neue Leitlinie der Endocrine Society aus dem Jahr 2025 empfiehlt, bei allen Patienten mit neu diagnostizierter Hypertonie das Serum-Aldosteron und das Aldosteron-Renin-Verhältnis zu messen, um einen primären Aldosteronismus zu erkennen.⁵ Aldosteronismus ist definiert als Serum-Aldosteron > 20 ng/dl oder ein Aldosteron-Renin-Verhältnis ≥ 20:1.⁶

Laut Dr. Pitt sollten die Aldosteron-Spiegel auch bei allen Personen mit folgenden Symptomen überprüft werden:

Ärztinnen und Ärzte sollten sich der primären und sekundären Ursachen von Aldosteronismus bewusst sein, so Dr. Pitt. Während die Aldosteron-Spiegel bei beiden Formen hoch sind, unterscheiden sich die Renin-Spiegel und das Aldosteron-Renin-Verhältnis zwischen den beiden Formen der Erkrankung.

Bestimmte Personengruppen erfordern bei der Interpretation der Aldosteron-Werte eine genauere Betrachtung, so Dr. Pitt. Bei älteren Menschen beispielsweise können die Aldosteron-Werte aufgrund einer altersbedingten Abnahme der Renin-Angiotensin-Aktivität normal oder sogar verringert sein, während eine Hochregulation der Mineralokortikoidrezeptoren in der glatten Gefäßmuskulatur die Rezeptoraktivität erhöhen kann. Diese erhöhte Aktivität kann trotz normaler Aldosteron-Werte zu Gefäßentzündungen führen, erklärte er.

„Wenn jemand einen Aldosteronüberschuss hat, lässt sich seine Hypertonie leichter kontrollieren, indem man gezielt auf diesen Mechanismus einwirkt“, sagte Dr. Pitt. Das bedeutet den Einsatz von Aldosteronrezeptor-Antagonisten – heute als Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (MRAs) bezeichnet. Zu dieser Kategorie gehören die Steroide Spironolacton und Eplerenon sowie ein Nichtsteroid, Finerenon.

Dr. Pitt war der leitende Forscher in der bahnbrechenden RALES-Studie, die 1999 im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde und an der 1.663 Personen mit schwerer Herzinsuffizienz teilnahmen, die bereits einen ACE-Hemmer, ein Schleifendiuretikum und in den meisten Fällen Digoxin einnahmen.⁷ Die Zugabe von Spironolacton zu der Therapie reduzierte die Gesamtmortalität um 30 %, was in erster Linie auf ein geringeres Risiko zurückzuführen war, an progressiver Herzinsuffizienz oder einem plötzlichen Herztod zu sterben.

Eine spätere Studie mit dem MRA der 2. Generation Eplerenon zeigte verbesserte Ergebnisse für Personen mit linksventrikulärer Dysfunktion nach einem Myokardinfarkt.⁸ Bei gleicher Dosierung ist Eplerenon zwar weniger wirksam als Spironolacton hinsichtlich der Senkung des Blutdrucks, aber die Dosis kann angepasst werden, um eine vergleichbare Wirkung zu erzielen.⁹ Finerenon ist ebenfalls eine Option, wenn auch weniger erschwinglich, wie Dr. Pitt anmerkte.

Obwohl die Daten für die Behandlung von Bluthochdruck und die Senkung der Herzinsuffizienz-bedingten und kardiovaskulären Mortalität überzeugend sind,¹⁰ werden MRAs nicht so häufig verschrieben wie andere Medikamente, die über den RAAS-Weg wirken, nämlich ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker (ARBs).

Eine breitere Anwendung von MRAs könnte einen großen Unterschied bei den kardiovaskulären Ergebnissen bewirken, sagte Dr. Gregg Fonarow, Direktor des Ahmanson-UCLA Cardiomyopathy Centers in Los Angeles (Kalifornien, USA) und Co-Direktor des UCLA Preventative Cardiology Programs. Seit Jahren setzt sich Dr. Fonarow für eine verstärkte Anwendung von MRAs bei Erkrankungen wie Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz ein.¹¹

„Es besteht eine Diskrepanz zwischen den nachgewiesenen Vorteilen von MRAs in randomisierten klinischen Studien, Klasse-I-Leitlinienempfehlungen¹² und ihrer tatsächlichen Verwendung in der klinischen Praxis“, was insbesondere für Menschen mit HFrEF (Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion)¹³ und linksventrikulärer Dysfunktion nach Myokardinfarkt gilt, erklärte Dr. Fonarow gegenüber Medscape Medical News.

Diese Diskrepanz sei auf mehrere Faktoren zurückzuführen, sagte er. „Viele Klinikerinnen und Kliniker unterschätzen die Rolle von Aldosteron bei Myokardfibrose, vaskulären Entzündungen und Arrhythmogenese. Das RAAS-System wird tendenziell durch die Brille von ACE-Hemmern und ARBs betrachtet, sodass MRAs eher als ergänzende denn als grundlegende Therapien angesehen werden.“

Die Kombination aus steroidalen Nebenwirkungen wie Gynäkomastie, der Angst vor Hyperkaliämie und der Notwendigkeit einer regelmäßigen Überwachung des Serumkaliums und der Nierenfunktion führt oft dazu, dass MRAs auf die „vielleicht später“-Liste verschoben werden. Diese Faktoren schränken laut Dr. Fonarow den Einsatz von MRAs ein, insbesondere bei älteren Erwachsenen und Menschen mit Nierenfunktionsstörungen.

„Die Notwendigkeit der Überwachung des Kaliumspiegels und der Nierenfunktion kann in geschäftigen ambulanten Einrichtungen oder bei Ärztinnen und Ärzten, die mit den Feinheiten nicht vertraut sind, von der Verwendung abhalten“, sagte er.

Dr. Fonarow fordert außerdem mit Nachdruck, andere Strategien zur Verringerung des mit MRAs verbundenen Risikos einer Hyperkaliämie in Betracht zu ziehen. In einigen Fällen können beispielsweise bei Menschen mit Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung anstelle eines ACE-Hemmers oder ARBs ein Diuretikum, ein SGLT2-Hemmer oder ein Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Hemmer (ARNI) eingesetzt werden.

MRAs werden trotz klarer Leitlinienempfehlungen bei bestimmten Personengruppen, wie z. B. Menschen mit HFrEF oder linksventrikulärer Dysfunktion nach Myokardinfarkt, zu selten eingesetzt, so Dr. Fonarow, Mitautor der CHAMP-HF-Studie¹⁴ und der Get-with-the-Guidelines-Publikationen der American Heart Association zu Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern¹⁵. „Selbst bei eindeutigen Indikationen greifen Ärztinnen und Ärzte oft standardmäßig zu Betablockern und ACE-Hemmern oder ARBs und übersehen MRAs sowie andere leitliniengerechte Therapien, es sei denn, sie werden durch schwere Symptome oder einen Krankenhausaufenthalt dazu veranlasst”, sagte er.

Dr. Fonarow ist auch leitender Autor von Studien zur Bewertung von Initiativen zur Qualitätsverbesserung, wie beispielsweise IMPROVE-HF¹⁶ und der jüngeren Studie IMPLEMENT-HF¹⁷. „Diese Studien haben gezeigt, dass die sichere Anwendung von MRAs verbessert werden kann“, sagte er. „Unsere Studie aus dem Jahr 2024 erzielte eine Anwendungsrate von 80 % oder mehr bei geeigneten Personen mit HFrEF.“

Wenn das Ziel darin besteht, den Aldosteron-Spiegel zu senken, wäre es dann nicht besser, die Produktion von Aldosteron selbst zu blockieren? Eine neue Klasse von Medikamenten, die Aldosteronsynthase-Hemmer, blockiert dieses Enzym in den Nebennieren, um die Aldosteronproduktion an der Quelle zu stoppen. Im Gegensatz zu MRAs, die die Rezeptorbindung blockieren, reduzieren Aldosteronsynthase-Hemmer das zirkulierende Aldosteron und mildern so einige der Off-Target-Effekte.

Bei resistenter Hypertonie, insbesondere in Fällen, die durch primären Aldosteronismus verursacht werden, deuten Studien darauf hin, dass Aldosteronsynthase-Hemmer wie Baxdrostat¹⁸, Lorundrostat¹⁹ und Dexfadrostat²⁰ eine überlegene Blutdruckkontrolle ohne die Nebenwirkungen von MRAs bieten können. Eine im Oktober 2025 veröffentlichte Studie zu Baxdrostat zeigte beispielsweise eine verbesserte Kontrolle der resistenten und unkontrollierten Hypertonie bei Patienten, die bereits 2 oder 3 andere Antihypertensiva, darunter ein Diuretikum, einnahmen.¹⁸

Bei Herzinsuffizienz könnten Aldosteronsynthase-Hemmer MRAs ergänzen oder ersetzen, insbesondere bei Personen, die Spironolacton oder Eplerenon nicht vertragen, schlug Dr. Fonarow vor. Sie könnten auch bei kardiorenalen Syndromen eine Rolle spielen. „Durch die Verringerung der durch Aldosteron verursachten Fibrose und Natriumretention könnten Aldosteronsynthase-Hemmer Menschen mit komorbider Nieren- und Herzfunktionsstörung zugute kommen“, sagte er.

„Aldosteronsynthase-Hemmer sind besser verträglich und viel spezifischer [als MRAs], in diesem Sinne sind sie also ein großer Fortschritt“, stimmte Dr. Pitt zu. „Aber ich denke, wir sollten nicht voreilig jubeln, bevor wir weitere Beweise haben.“ Es fehlten direkte Vergleichsstudien zwischen MRAs und Aldosteronsynthase-Hemmern, betonte er. „Und obwohl die Senkung des Blutdrucks wichtig ist, sind andere Ergebnisse noch wichtiger, nämlich die Prävention von Herzinsuffizienz, Nierenerkrankungen, Schlaganfällen und kognitiven Beeinträchtigungen. Für diese Endpunkte haben wir noch keine Daten für Aldosteronsynthase-Hemmer und wir haben keine Vergleichsdaten zwischen MRAs und Aldosteronsynthase-Hemmern.“

Im Idealfall könnten sowohl MRAs als auch Aldosteronsynthase-Hemmer gezielt zur Behandlung von Mineralokortikoid-/Aldosteron-Dysfunktion eingesetzt werden. In einem kürzlich erschienenen Artikel in Circulation,²¹ in dem beide verglichen wurden, kam Dr. Pitt zu dem Schluss: „Wenn sich die Wogen geglättet haben, wird das Ergebnis wahrscheinlich eher eine Zusammenarbeit als ein Wettbewerb sein.“

Sowohl Dr. Pitt als auch Dr. Fonarow betonen, dass Aldosteron mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden muss. Bluthochdruck ist die zweithäufigste Ursache für Herzinsuffizienz, stellte Dr. Pitt in einem „Aufruf zum Handeln“ aus dem Jahr 2024 fest.²² Das Fazit seines Aufrufs zum Handeln? „Die umfassendere Berücksichtigung eines Aldosteronüberschusses und eine frühzeitigere Aldosteron-orientierte Behandlung können dazu beitragen, die durch Bluthochdruck verursachte Belastung durch Herzinsuffizienz erheblich zu verringern.“