Folgender Beitrag beruht auf einem publizierten Fallbericht des Urologen Hasan Al-Ibraheem und seines Teams vom NHS Wales Aneurin Bevan University Health Board in Newport, Großbritannien.¹

Der 35-Jährige wurde 2021 erstmals im Krankenhaus vorstellig. Vorbekannt waren eine chronische Nierenerkrankung sowie Typ-2-Diabetes und Hypertonie. Der Patient war symptomatisch und litt unter intermittierenden Schmerzen im linken Lendenbereich. Laut Nierenszintigrafie lag die Funktion der linken Niere bei 34 %. Eine CT-Untersuchung von Niere, Harnleitern und Blase zeigte rechtsseitig einen symptomatischen Stein am Ureterabgang (PUJ) und linksseitig einen Hirschgeweihstein (Abb. 1).

Der rechtsseitige PUJ-Stein wurde nach einer Notfall-Nephrostomie mit extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie behandelt. Der Patient unterzog sich linkseitig einer perkutanen Nephrolithotomie mit zwei Reinterventionen während desselben Krankenhausaufenthalts, es blieben jedoch 2 kleinere Steine zurück. Die Steinanalyse ergab, dass diese zu 100 % aus Harnsäure bestanden, weshalb der Patient unter einer Pharmakotherapie mit Kaliumcitrat und Allopurinol zur Auflösung der Steine entlassen wurde.

Die Kontroll-CT-Untersuchung 3 Monate später zeigte einen verbleibenden 14-mm-Stein in der linken Niere und ein mögliches Drahtfragment. Es wurde eine Ureteroskopie vereinbart, doch der elektive Eingriff konnte aufgrund von Schwierigkeiten bei der Kontaktaufnahme mit dem Patienten und wegen Nichterscheinens erst mit 5-monatiger Verzögerung durchgeführt werden. Bei der Aufnahme wurde eine präoperative CT-Untersuchung durchgeführt. Diese zeigte einen 15 mm großen Stein im linken PUJ mit signifikanter Hydroureteronephrose und Ausdünnung der Nierenrinde. Bei der linkseitigen Ureteroskopie wurde der Stein in die Niere verschoben und ein dicker, milchiger, übelriechender Ausfluss mit Schleimsträngen im Sammelsystem festgestellt. Aufgrund der schlechten Sichtverhältnisse und des Risikos einer Sepsis wurde linkseitig ein Ureterstent eingesetzt. Die Urinkultur ergab einen Hefepilzbefall, jedoch keine weiteren Details.

4 Wochen später wurde eine zweite Ureteroskopie durchgeführt. Dabei wurden große Pilzbälle im Sammelsystem festgestellt – Versuche, diese abzusaugen und zu entfernen, waren nur teilweise erfolgreich. Der Stein wurde mit einem Laser zertrümmert, das Drahtfragment entfernt und der Stent ersetzt. Nach Rücksprache mit der Mikrobiologie erhielt der Patient postoperativ 3 Tage lang 1-mal täglich 390 mg Amphotericin B intravenös sowie 3-mal täglich 4,5 g Piperacillin/Tazobactam intravenös, bevor auf orales Fluconazol umgestellt wurde. In der Urin-/Eiteraspiration aus der Niere wurde in der Folge der Aspergillus fumigatus Artkomplex nachgewiesen, die Antimykotika-Sensitivität war zu diesem Zeitpunkt unbekannt.

6 Tage nach der Operation entwickelte der Patient weitere Schmerzen im Lendenbereich und Fieber. Die CT-Untersuchung zeigte eine schwere linksseitige Hydronephrose, und der Stent war zusammen mit einem festsitzenden Stein in den mittleren Teil des Harnleiters gewandert (Abb. 2).

Am nächsten Tag wurden eine Notfall-Ureteroskopie und ein Wechsel des linksseitigen Ureterstents durchgeführt. Es wurden weitere mikrobiologische Untersuchungen der Aspergillus-Kultur aus der Aspiration der linken Niere durchgeführt, und nach Rücksprache mit der Mikrobiologie wurde Fluconazol auf Voriconazol 400 mg 2-mal täglich für einen Tag und danach auf 200 mg 2-mal täglich umgestellt. Der Patient wurde unter Voriconazol und Ciprofloxacin entlassen. Es wurden Serum-Pilzmarker mit Beta-D-Glucan und Galactomannan sowie serielle Leberfunktionstests zur Überwachung während der Anwendung von Voriconazol angeordnet.

Der Patient entwickelte leider innerhalb von 9 Tagen unter Voriconazol eine Lebertoxizität (ALT 318), sodass Voriconazol abgesetzt wurde. Darüber hinaus wurde Kaliumcitrat aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Nierenfunktion auf Natriumbicarbonat 1 g 3-mal täglich umgestellt. Einen Monat später hatte sich die Leberfunktion wieder normalisiert, und der Patient begann auf Empfehlung der Mikrobiologie mit der Einnahme von Isavuconazol 200 mg 3-mal täglich für 2 Tage, gefolgt von 200 mg täglich für 5 Tage.

Die endgültige Planung erfolgte unter Einbeziehung von Fachleuten für Mikrobiologie und Urologie aus erfahrenen Urologiezentren im ganzen Land. Für den Patienten wurden eine Nephrostomie, eine perkutane Nephrolithotomie, ein Ureterkatheter und eine antimykotische Spülung zusammen mit einer intravenösen antimykotischen Behandlung geplant.

Die präoperative ultraschallgesteuerte Nephrostomie-Insertion schlug aufgrund unzureichender Dilatation des Systems fehl. Die linksseitige Ureteroskopie und die linksseitige perkutane Nephrolithotomie wurden erfolgreich durchgeführt, die Pilzbälle wurden entfernt und ebenso ein 1 cm großer Stein. Sowohl eine 18-Fr-Nephrostomie als auch ein 5-Fr-Ureterkatheter, der an einem Katheter befestigt war, wurden für die Spülung mit Antimykotika belassen. Am 1. Tag nach der Operation wurde bei dem Patienten 24 h lang eine Spülung mit 50 mg Amphotericin in 1 l 0,9 %iger NaCl-Lösung, 40 ml/h, über einen Ureterkatheter mit Nephrostomie unter freier Drainage durchgeführt. Perioperativ wurde 48 h lang intravenös Isavuconazol verabreicht. Der Ureterkatheter und die Nephrostomie wurden schrittweise entfernt, und der Patient wurde mit oralem Isavuconazol 200 mg 1-mal täglich für 7 Tage und oralem Trimethoprim 200 mg 2-mal täglich für 5 Tage entlassen.

Alle Steine aus der linken Niere bestanden zu 100 % aus Harnsäure, und der Patient wurde steinfrei unter Allopurinol und Natriumbicarbonat entlassen.

Eine nachfolgende CT-Untersuchung von Nieren, Harnleiter und Blase zeigte keine Steine auf der linken Seite, jedoch eine atrophische Niere. Angesichts des jungen Alters des Patienten sowie seines Bluthochdrucks und seines Diabetes, die eine zukünftige Verschlechterung der chronischen Nierenerkrankung begünstigen, wurde allerdings jeglicher Erhalt der Nierenfunktion als Erfolg erachtet.

Das isolierte renale Aspergillom ist eine seltene Erkrankung mit komplexen Diagnose- und Behandlungspfaden. Es tritt zwar meist bei immundefizienten Personen auf; doch der hier vorgestellte 35-Jährige war weder immunkompromittiert noch nahm er Steroide oder andere immunsupprimierende Medikamente ein und er erhielt auch keine SGLT2-Hemmer, die aufgrund der medikamenteninduzierten Glykosurie mit einem erhöhten Risiko für Pilzinfektionen der Harnwege in Verbindung gebracht werden.

Orale Antimykotika allein reichen zur Bekämpfung des renalen Aspergilloms nicht aus, da Medikamente wie Voriconazol, Isavuconazol und Posaconazol nur in extrem geringen Konzentrationen in den Urin übergehen. Im hier vorgestellten Fall bestand die erfolgreiche Behandlung aus der chirurgischen Entfernung der Pilzkugeln mittels perkutaner Nephrolithotomie, kombiniert mit einer perioperativen oralen und systemischen Antimykotika-Gabe und einer postoperativen Spülung des renalen Sammelsystems mit Amphotericin.