Der folgende Beitrag erscheint in Zusammenarbeit mit dem Virchowbund. Wer Gesprächszeiten einschließlich extrabudgetärer Leistungen von über 33 Stunden pro Tag abrechnet, handelt grob fahrlässig. Bei der Neufestsetzung des Honorars wegen unplausibler Profilzeiten darf die Kassenärztliche Vereinigung (KV) im Rahmen ihrer Schätzung das GKV-Gesamthonorar einschließlich des Honorars für extrabudgetäre Leistungen als Rechenposten zur Ermittlung des durchschnittlichen Minutenhonorars heranziehen. Das hat das Landessozialgericht (LSG) am 28.05.2025 (Az.: L 5 KA 3048/24) entschieden.
So kam es zur Entscheidung
Nach einer Auswertung der Zeitprofile eines hausärztlichen Internisten und Diabetologen für die Quartale 2/2015 bis 4/2017 forderte die Kassenärztliche Vereinigung den Arzt im September 2019 auf, für bestimmte Patienten die Behandlungsdokumentationen vorzulegen.
Daraufhin räumte der Arzt fehlerhafte Abrechnungen ein. Die KV forderte im Rahmen der Plausibilitätsprüfung ein Honorar von insgesamt rund 187.600 Euro zurück. Sie begründete ihre Forderung damit, dass der Arzt Tages- beziehungsweise Quartalsprofilzeiten erheblich überschritten habe.
So hätten die Tagesprofile zumeist über 12 und zum Teil sogar über 24 Stunden gelegen. Grund seien offenbar abgerechnete Gesprächsleistungen mit Anteilen bis über 10 Stunden täglich. Der Arzt hatte die EBM-Gebührenordnungspositionen (GOP) 03230 (problemorientiertes ärztliches Gespräch, das aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderlich ist), GOP 35100 (differenzialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände) sowie die GOP 35110 (verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen) auffällig oft abgerechnet.
Der Arzt klagte gegen die Honorarrückforderung, scheiterte aber auch vor dem LSG.
Das sagt das Gericht
Der Arzt hat Leistungen abgerechnet, obwohl er sie nicht ordnungsgemäß erbracht hat.
Angesichts der eklatanten Überschreitungen sei ihm dabei auch grobe Fahrlässigkeit vorzuwerfen. Er hätte wissen müssen, dass er Gesprächsleistungen von bis zu 33:38 Stunden pro Tag nicht erbracht haben konnte.
Die KV war berechtigt, das Quartalshonorar neu festzusetzen. Sie durfte das neue Honorar auch schätzen. Die KV habe dabei nur Leistungen an Tagen gekürzt, an denen die Profilzeiten über 14 Stunden hinausgingen.
Die KV habe extrabudgetäre Leistungen nicht herausrechnen müssen. Denn bei einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung nach Zeitprofilen sei es unbedeutend, aus welchem Topf das Honorar komme. Auch DMP-Vergütungen und delegierbare Leistungen durften berücksichtigt werden, weil auch diese letztlich an das Zeitbudget des Arztes gekoppelt seien.
