Für das LDL-Cholesterin gilt: „the lower, the better“. Dass die frühe und strikte Lipidsenkung für die Sekundärprävention eine wichtige Rolle spielt und auch Hochrisikopatienten in der Primärprävention profitieren, hob Dr. Mark Colin Gissler auf der 92. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) hervor.¹ Gissler, Universitäts-Herzzentrum Freiburg, Bad Krozingen, zeigte aber auch, dass Patienten mit hohem Risiko, aber ohne vorheriges kardiales Ereignis, im Hinblick auf eine tägliche präventive medikamentöse Therapie durchaus skeptisch sind.

Dass LDL-Cholesterin als einer der „Big Five“ (neben Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes und Rauchen) kausal an der Entwicklung der atherosklerotisch kardiovaskulären Erkrankung (ACSVD) beteiligt ist, ist durch eine Reihe von Studien belegt. Dass eine starke frühzeitige Senkung des LDL-Cholesterins und eine intensivere Statintherapie nach einem Myokardinfarkt mit einem verringerten Risiko für alle kardiovaskulären Ereignisse und für frühzeitigen Tod verbunden ist, zeigte eine schwedische Kohortenstudie aus dem Jahr 2021. „Die Senkung des LDL-Cholesterins korreliert sehr gut mit dem verringerten Risiko für kardiovaskuläre Events. Reduzieren wir beim Patienten nach Herzinfarkt das LDL-Cholesterin innerhalb von 6 bis 10 Wochen, dann verbessert sich die Prognose deutlich“, betonte Gissler.

Je stärker in der Vergangenheit das LDL-Cholesterin tatsächlich gesenkt werden konnte, desto stärker fiel die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse aus, erinnerte Gissler. Weil in der Sekundärprävention ein sehr hohes Risiko für weitere Ereignisse besteht, werden deshalb Zielwerte von <55 mg/dl LDL-Cholesterin angestrebt: Empfohlen wird die Halbierung des unbehandelten Ausgangswertes. 

Basierend auf SCORE2 und SCORE2-OP gibt das fokussierte Update aus 2025 zur Dyslipidämie-Leitlinie (2019) neue Empfehlungen für die Risikoklassifikation. Dabei können Risikomodifikatoren zusätzlich als Entscheidungshilfen für lipidsenkende Maßnahmen dienen. 

Neu ist die Empfehlung von Bempedoinsäure zur medikamentösen LDL-Cholesterin-Senkung bei Personen mit Statin-Intoleranz. „Zur Senkung des LDL-Cholesterins steht uns ein ganzes Armamentarium zur Verfügung: Wir haben hochpotente Statine in Kombination mit Ezetimib und können dann bei Bedarf mit Bempedoinsäure und PCSK9-Inhibitoren eskalieren“, erklärte Gissler.

Die Kombination von Statinen, Ezetimib, PCSK9-Antikörpern und Bempedoinsäure ermöglicht eine stärkere LDL-C-Senkung je nach Bedarf. Bei Hospitalisierung wegen akuten Koronarsyndroms (ACS) soll die Lipidsenkung schnell begonnen oder intensiviert werden. 

Neu ist auch die Empfehlung von Statinen für Personen mit HIV-Infektionen oder mit Krebserkrankungen und hohem Chemotherapie-bedingten kardiovaskulärem Risiko. Von der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln oder Vitaminen zur Lipidsenkung wird abgeraten.

Die IMPROVE-IT-Studie konnte zeigen: Wird die Statin-Therapie nach einem akuten Koronarsyndrom ergänzt durch Ezetimib, kann das LDL-Cholesterin zusätzlich um bis zu 23 % abgesenkt und damit das Restrisiko für kardiovaskuläre Ereignisse weiter gemindert werden. 

Dass die Cholesterinsenkung mit PCSK9-Hemmern nach ACS kardiovaskuläre Ereignisse reduziert, konnte die FOURIER-Studie für Evolocumab und die ODYSSES OUTCOMES-Studie für Alirocumab bestätigen. „Alle Studien konnten zeigen, dass die Kombinationen das Risiko für harte Endpunkte senken konnten – und das selbst bei vergleichsweise kurzem Beobachtungszeitraum in einer immer besser Lipid-therapierten Kontrollgruppe“, erklärte Gissler.

Doch muss mit der Lipidsenkung auf ein Ereignis und damit den offiziellen Übertritt in die Sekundärprävention gewartet werden? Gissler wies auf die kontinuierliche Natur der Atherosklerose hin und erinnerte an Eugene Braunwalds berühmtes Plädoyer aus dem Jahr 2022 und an die Hypothese der kumulativen LDL-Cholesterin-Last. Diese Hypothese besagt, dass nicht die absolute Höhe des LDL-Cholesterins, sondern das Ausmaß der Exposition über die Zeit (ab einem gewissen Schwellenwert, dieser wiederum beeinflusst durch andere Risikofaktoren) zu ACSVD und zu kardiovaskulären Ereignissen führt.

„Aus pathophysiologischer Perspektive und je nach Risikokonstellation könne es deshalb sinnvoll sein, nicht auf dieses Index-Ereignis zu warten“, betonte Gissler. Die VESALIUS-CV-Studie konnte zeigen, dass der PCSK9-Hemmer Evolocumab das kardiovaskuläre Risiko auch ohne voriges Ereignis senkt. Aufgenommen wurden 12.257 Patientinnen und Patienten mit Atherosklerose oder Diabetes ohne vorangegangenen Myokardinfarkt oder Schlaganfall. Das mediane Alter betrug 66 Jahre, 43 % waren Frauen. Ein 3-Punkt-MACE trat bei 336 Patientinnen und Patienten (6,2 %) in der Evolocumab-Gruppe auf, verglichen mit 443 Ereignissen (8 %) unter Placebo. Das entspricht einer relativen Risikoreduktion von 25 % (HR 0,75; p<0,001). In den Subgruppen der Patienten-Charakteristika zeigten sich keine wesentlichen Unterschiede der Effektstärke. 

Der Ansatz spiegelt sich in den Leitlinien wider, denn nicht nur die Patienten nach Ereignis, sondern auch Patienten mit schweren Komorbiditäten – wie schwerer Niereninsuffizienz, Diabetes mit Endorganschaden, einem SCORE2 von 20 % oder mehr – fallen in diese Hochrisiko-Kategorie und kommen damit für eine Senkung ihres LDL-Cholesterins <55 mg/dl in Betracht, erinnerte Gissler.

Auch eine Ende März 2026 erschienene Studie, in die 3.655 Menschen mit Diabetes, aber ohne bekannte Atherosklerose aufgenommen wurden, zeigte: Unter Evolocumab (vs. Placebo) kam es bei deutlich weniger Teilnehmern zu einem ersten schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignis (5-Jahres-Risiko: 5 %) als in der Placebo-Gruppe (7,1 %). Auch der breitere Endpunkt (Tod durch KHK, Herzinfarkt, Schlaganfall oder Revaskularisation) war unter Evolocumab (7,6 %) im Vergleich zu Placebo (10,5 %) signifikant geringer. Evolocumab senkte den Cholesterinspiegel nach 48 Wochen auf einen Medianwert von 52 mg/dl im Vergleich zu 111 mg/dl unter Placebo.

„Prinzipiell ist es so, dass der Zusammenhang zwischen relativer Risikoreduktion und kardiovaskulären Events bei Statin-Einnahme nicht exklusiv im sekundärpräventiven Setting, sondern auch im primärpräventiven Setting zu finden ist“, erklärte Gissler. Allerdings ist bei jungen oder gesunden Patienten das absolute Risiko bereits extrem niedrig – so dass die Number needed to treat (NNT), die erreicht werden müsste, um tatsächlich echte Ereignisse zu verhindern, sich deutlich erhöht. 

Hinzu kommt: Menschen mit hohem Risiko, aber ohne vorheriges kardiales Event sind im Hinblick auf eine tägliche präventive Therapie skeptisch. Das zeigt eine vor 2 Monaten publizierte Arbeit: Menschen in den USA und Japan wurden nach ihrer Bereitschaft gefragt, täglich Statine zu nehmen vor dem Hintergrund von 3 vorgegebenen Risikokategorien. „Sie mussten angeben, mit welcher minimalen absoluten Risikoreduktion sie ihre tägliche Therapie rechtfertigen würden“, erklärte Gissler. Die Ergebnisse zeigen, dass die meisten Patienten bei einem absoluten Risiko von 2% nicht bereit sind, ein Medikament einzunehmen, selbst wenn dies das Risiko auf null senken würde. Aber auch bei 10% absolutem Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten 10 Jahren und der Aussicht, durch die Therapie das Risiko auf null zu reduzieren, lehnen noch über 40% der Befragten eine tägliche Therapie ab. 

„Man sieht also: Nicht alles, was man machen kann, muss man auch machen und wenn überhaupt – dann nur in einer gemeinsamen Therapieentscheidung zusammen mit dem Patienten“, schloss Gissler.